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伤寒论、金匮要略自学课程录（69） 第六章、太阳阳明合病  现在进入合病、并病的学习。病始发就涉及两经以上者谓之合病。病在发展过程中形成涉及两经以上者谓之并病。合病与并病并没有原则的不同，但在治疗考虑上有时有区别，特别对于表里合、并病，涉及表里先后法则和治疗次第，这些需在学习具体方证时体会。 划分合、并病类型是为了便于快速定位方证对应。这是胡希恕先生生前提出的任务，也是胡老提出的学习伤寒论体系三大学习方法之一（另外两个方法是，一、按照伤寒论原著顺序学习；二、按照方剂的药物组成特点分类学习），事实上胡老一生都在身体力行于这项工作。冯世伦先生则继承了胡老的工作，并全面取得成果。 阳证的合、并病有太阳阳明、太阳少阳、少阳阳明和三阳合、并病。阳证和阴证之间有太阳太阴、阳明太阴、太阳阳明太阴合、并病。 厥阴的问题比较复杂，它是以“上热下寒、以寒为本、寒热错杂”为特征。厥阴的“下寒”，其实就是太阴之寒，因此厥阴半属太阴。厥阴的“上热”，按照冯世伦先生所说，是半表里邪无出路的“郁热”，因此以少阳的上热为主。少阳和阳明总是存在着交织和跨属，因此厥阴的“上热”也包含这些交织和跨属的特点。故厥阴实质，就是少阳太阴、少阳阳明太阴、甚至包括三阳太阴合、并病所产生的“上热下寒、以寒为本、寒热错杂”之病。 至于阴证之间，如前所说，厥阴本身就含有太阴因素，所以阴证之间的合、并病就只有少阴太阴合、并病了。 合、并病的划分既有明确性，也有变通性。明确性表现在那些不能随意变动的地方。比如你只能把“发热、恶寒、脉浮”归属于太阳。而变通性主要指那些处于六经边界灰色地带的方证，可以有跨属。必须认识到，“方证对应”是本，类型划分是标。对于那些具有变通性的方证，每个人在划分时都可以有自己的处理，形成自己使用的“知识树”结构，而不必处处都存在唯一性标准。 实践中的合、并病千变万化，二百多个经方方证不能涵盖全部变化，但我们却能够以不变应万变运用这个思想，处理任何疾病，这正是经方体系“方证对应”的魅力所在。 【组方】：知母六两，炙甘草二两，石膏一斤，粳米二合，桂枝三两。右剉，每五钱，水一盏半，煎至八分，去滓。温服，汗出愈。 【注】：先简单说一下条文背景（关于疟疾）。疟疾有隔日一发，有三日一发，发作时往来寒热，一般以少阳病（现柴胡汤证）的情况出现，所以金匮要略说“疟脉自弦”，这是疟疾总纲。疟疾治疗大法，一般在柴胡证里求之。 但疟疾也有特殊问题。如果多热（温疟），则脉既弦又快；若多寒（牡疟）则脉弦迟；若脉弦小紧细，血少，里头有瘕积聚，则指疟母；若脉浮大，则有上越的征迹，可吐之（不同于瓜蒂散）。 本条谈温疟。本条是“但热不寒”，光热不冷，没有少阳的往来寒热了。既然“身无寒但热”，脉理应快数，虽或有弦脉，也应当脉弦数，而不应是“如平”，为什么说“如平”呢？这要从方剂上看。白虎加桂枝是白虎汤和桂枝甘草汤合方。桂枝甘草证脉浮缓，白虎证脉洪大（弦数也一样），结合在一起就“如平”了，紧不太紧，缓不太缓，从这个意义上理解。本方证没有少阳证的往来寒热，有「骨节烦痛」表证，却不恶寒，但有热，「时呕」者，发作时之呕，乃气上冲。归属太阳阳明并病。桂枝甘草汤甘温解表，也能治关节疼，同时也治气上冲（针对「时呕」）。同时用白虎汤清热。如果骨节不疼，也不呕，就纯属阳明，单用白虎汤就可以了。如果渴，加人参。本方不限于治温疟，凡有是证即可用之。 并不是说只有白虎加桂枝汤证才是温疟，温疟也会现柴胡证，比如心烦喜呕、胸胁满、或有往来寒热但以热为主，再有烦渴引饮（阳明）、骨节疼烦（太阳），那就是柴胡桂枝汤加生石膏了。而本条是白虎汤证兼桂枝甘草汤证的上冲呕逆，没有柴胡证，关键还在辩证。 同样，对于牡疟，心火为寒饮扼制，不仅恶寒，还心惊、恐惧、心动、心悸，用了蜀漆散或牡蛎汤，蜀漆是一个截疟的药，祛痰、祛饮，通过在发作前的涌吐，把水排去，寒饮扼制了，邪也就散了。这并不是柴胡证的呕吐。如果没有停痰、停饮的疟疾，不能用这两个药。如果牡疟现胸协满的柴胡证，寒多，微有热，或但寒不热，则可用柴胡桂姜汤。 再有，对于症瘕疟母，左胁下脾肿大了，用鳖甲煎丸。基础还是用柴胡剂，去大枣、甘草（攻不用甘草之缓），把生姜换干姜，加桃核承气汤之丹皮，又有蟅虫，尤其用鳖甲攻坚祛瘀，另加行气的厚朴之类，还用下血解毒的蜂巢等。 再有，疟疾不呕而渴，或劳疟（虚），用柴胡去半夏加瓜蒌汤，即小柴胡去半夏（不呕）加瓜蒌（止因虚而渴），这个渴不像因热而渴的石膏证。 【组方】：栝蒌根二两，桂枝三两，芍药三两，甘草二两，生姜三两，大枣十二枚。右六味，以水九升，煮取三升。分温三服，取微汗。汗不出，食顷，啜热粥发之。 ①、柔痉与刚痉的区别：柔痉是桂枝汤证的基础上脉沉迟的痉证，用栝楼桂枝汤治疗。刚痉是麻黄汤证的基础上出现脉紧的痉证，用葛根汤治疗。 ②、在这个方子中，栝楼根是主药，方中剂量为二两，胡老说 这个远远不够，必须用到三、四两都可以。 【药物】： 栝蒌根：苦寒，无毒。所得之淀粉为天花粉，质重不黏着。用于表主轻微强直痉挛，用于里清热解渴。 与石膏区别：皆清热止渴，然石膏多用于实热烦渴，本药用于虚热渴不剧。 与麦门冬区别：皆主虚热止渴镇咳，然麦门冬以镇咳为主，止渴为客，本药以止渴为主，镇咳为客。 与地黄区别：皆主虚热止渴，然地黄以治血为主，止渴为客，本药但治虚热而不能治烦热，又不能治血证，而强于止渴。 故栝蒌根少与石膏为伍而多与麦门冬、地黄合用。又石膏主用于肺结核初期、中期，绝少用于末期，而栝蒌根与麦门冬、地黄则少用于初期，而多用于中期以后。 栝蒌根与葛根同为富含淀粉，而前者主身体强几几脉沉迟，后者主项背强几几脉浮。分析上因含有一主要成分的药物，现代医学认为亦当有同一效果，结果并不然。故汤本求真曰：“药物之医治效用，仅由其主要成分之性能，不能判定。”浅田氏曰：“专以分析判药之效能者，如割木而求花，但知歌颂科学而不知有他之医家，以为何如？” 【组方】：竹皮大丸方：生竹茹二分，石膏二分，桂枝一分，甘草七分，白薇一分。末之，枣肉和丸，弹子大，以饮服一丸，日三夜二服。有热者倍白薇；烦喘者加柏实一分。 【药物竹茹】： 《名医别录》：微寒。主治呕啘。温气寒热。吐血。崩中。溢筋。 《药性论》：味甘。能止肺痿唾血。鼻衄。治五痔。 《本草备要》：甘微寒，开胃土之郁，清肺金之燥，凉血，除热，治上焦之烦热，温气寒热，噎隔呕哕（胃热）。 |
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