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复旦大学附属华东医院放射科 李铭 齐琳 通过肺CT检查，越来越多的人查出肺部小结节，并且“谈节色变”、寝食难安，不停的奔走于各大医院，看各个专家门诊，或采用各种方法积极“治疗”，如此一番下来，小结节“任你如何折腾，我自巍然不动”。那么，发现小结节以后，我们应该如何理性的对待它呢？是听之任之，还是要积极处理呢？这就是本次要讲的内容。
看小结节专科门诊时总能听到病人问我，“医生，为什么前几年体检肺什么毛病都没有，今年体检却发现小结节？是不是要得肺癌了？”这个问题很普遍，一方面，现如今的空气质量及病人本身的生活习惯及环境影响，促进肺小结节的形成；另外很重要的一方面，医疗检查技术的变革。近几年，高分辨率CT技术的快速发展及普及，越来越多的人摒弃了以前的胸片体检，改为高分辨低剂量肺CT体检，这就把以前胸片观察不到的肺内微细结构包括微小病变展现在医生面前，使医生能够真正意义上的“透视”病人的肺，小结节自然无藏身之所。能发现的微小病变可以小到什么程度，在观察仔细的放射科医生眼里，1~2毫米的小病灶也难逃法眼。那么，我们是根据什么来定义各种结节的不同“称谓”呢。临床上，“肺肿块”定义为CT测量直径大于3cm的软组织密度病灶，那么小于3cm的圆形、类圆形病灶统称为“结节”。而“结节”又进一步细分为“小结节”与“微小结节”，前者直径介于1cm与2cm之间，我们将小于10mm的结节称为“微小结节”，而小于4mm的称为粟粒结节。CT上正确划分肺结节的“称谓”对其良恶性的判断具有一定意义。
小结节是多种性质病变所表现出来的相似的“外貌”，我认为，多种性质的肺微小结节如同穿着统一铠甲的士兵，很难分辨哪些是“忠臣良将”，哪几个是祸国殃民的“敌国奸细”。然而绝大部分小结节是“普通士兵”，它的性质可以是局部炎症以后残留的“炎性肉芽肿”、错构瘤、肺内小淋巴结等，它们大部分会“一直很安静”，部分会缓慢的长大，但终究对人体没有破坏和杀伤力。那么我们重点说一下少部分“敌国奸细”。它们初期善于伪装成人畜无害的外表，或者由于个头太小而不被发现和重视，这个时期它们只是潜伏，并没有做危害“国家利益”的事情，病理上称为“癌前病变”，包括不典型腺瘤样增生及原位腺癌，随着时间的推移，它经过不断的自我复制及发展壮大，具有了一定的破坏的能力，可以侵犯周围肺内的微小血管，可以将自己的“眼线”通过微小血管转移到身体其他部位，产生破坏力，所以，如何尽量准确的早期识别这些“奸细”，并尽早对其“斩草除根”，是我看门诊需要为患者解决的头等问题。 那么，是不是一发现小结节就能马上参透其“身份”呢，诸多的爱国片也给出了答案，结局往往是我方胜利，但需要一个严密细致的观察过程，待其自露马脚。一种情况，这些“伪装者们”一开始就露出了“狐狸尾巴”，通过高分辨率CT上观察小结节的形态，如磨玻璃密度包绕实性成分、小血管“移动”与“联通”、分叶、毛刺、胸膜牵拉等，这些征象提示其不良性质，医生会建议患者尽早施行胸腔镜微创肺段切除，尽可能在切除病灶的同时，最大范围减少对正常肺组织的损伤。另外一种情况，如何识别“伪装高手”呢，如果没有抓到其“奸细”的把柄，同时认为其短期内不会产生较大杀伤力，我通常不建议切除，“宁可错杀一百，绝不放过一个”的过度治疗我并不支持，这种情况下通常建议随访观察，因为仍有大部分CT怀疑其身份的结节，随访或手术切除以后发现是一个良性的结节，但手术对肺带来的创伤无法挽回，所以通过随访，等待少部分恶性结节稍露“端倪”时，才是切除的良好时机。对于小结节的随访，门诊上采用了国际上公认的最为科学的弗莱施纳（Fleischner）标准，在我们的《肺微小肺癌——影像诊断与应对策略》一书里有详细说明（见摘录图）。总体来讲，经过科学的定期随访观察，部分恶性的结节会露出“端倪”，如结节体积的增大、周围出现磨玻璃密度、牵拉周围小血管、邻近胸膜的病变引起胸膜增厚牵拉等，这时需要胸外科“出手”消灭这些结节，部分恶性结节伪装极好，长期不发生变化，这样可以适当延长随访时间。
在“张国桢肺小结节诊疗中心”我会跟患者讲张教授提出的微小肺癌诊治的“四抓”原则：即抓早（极早期肺癌）、抓小（小于10mm的早期肺癌）、抓准（术前准确诊断）、抓好（临床、影像、病理互相配合好，保证病理取材的准确性）。早发现、早诊断和早治疗作为应对肺癌的基本原则被全世界范围接受，但开展情况和实施程度在全国各家医院差异颇大，主要受限于临床医师的诊断水平及决策能力。对于首次CT检查发现的初露恶性“端倪”的小结节以及随访中逐渐露出“狐狸尾巴”的小结节，即已经实现了抓早和抓小的基本原则，让“奸细”无藏身之处，那么如何来进一步阻止该“奸细”做恶呢，这就需要临床、影像及病理科室的配合了。 首先是“抓准”，让“奸细”得到公正的审判。超早期肺癌，也就是0期肺癌、癌前病变，包括非典型腺瘤样增生及原位腺癌，与肿瘤性病变（微浸润腺癌、浸润性腺癌）在影像以及生物学行为上是有区别的，但这些病变均具有互相替代、移行、演变转化的生长过程。高分辨率CT对“奸细”的审判依据主要包括病灶大小、形态、结节密度、有无细短毛刺、支气管充气征、空泡征、胸膜牵拉和肿瘤微血管征等，特别是经过CT增强扫描发现单纯性磨玻璃结节+血管“移动”进入结节+结节内部血管也有“联通”的肿瘤微血管CT成像征象时，肺微小肺癌的“审判”可以成立。一经“审判”，我们还要根据CT观察肺微小肺癌的内部结构特点（单纯性磨玻璃结节、混合磨玻璃结节、实性结节）来判断该“奸细”对身体所产生的破坏力及长远影响，也就是评价疾病的预后。比如病灶中磨玻璃成分的多少，磨玻璃成分多的结节预后明显比较大的实性结节肿瘤患者预后好，7～10年长期生存率可达到100%。磨玻璃成分在病灶中大于50%的与小于50%的相比，前者较少出现淋巴结转移、血管侵犯并具有较好的预后。因此，对肺微小腺癌的CT特征精准分析有助于肿瘤的预后评估，故在CT检查过程中我们遵循“切薄层、做增强、测数据、用软件”的原则，以实现“病变观察直观性，评估手段多样性”，对结节进行精确评估。 最后一步便是“抓好”，在保证完全除掉“奸细”并阻止其作恶的情况下同时减少正常肺组织的破坏、最大限度保留肺功能。在尽量精准对微小肺癌正确分期、分型及预测发展趋势后，结合患者年龄、身体状况等经综合分析提出合理的治疗方案，包括外科手术和非手术治疗中的立体定向放疗和射频消融治疗等，严格掌握手术适应症，对应该手术的患者绝不姑息、不能长期拖延，预测手术效果不佳时，慎重向患者及家属阐明预后，目的是一切从患者出发，个体化治疗，选择对患者最好的、对患者最为有利的方法，以减少患者疑虑和痛苦、延长和保障患者生命。 附录：《肺微小肺癌——影像诊断与应对策略》关于肺小结节随访国际标准 |
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