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前言：The New England Journal of Medicine 于2019年6月7日提前发表的一篇临床试验结果显示（Pittas AG et al. N Engl J Med. 2019 Jun 7. doi: 10.1056/NEJMoa1900906. [Epub ahead of print]），补充最高剂量为4000 IU/d的维生素D3并不能降低2型糖尿病的发病风险。本文即整理并综述了近两年内发表的考察各种维生素对糖尿病及其并发症的防治效果的研究文献。 1 维生素D 研究1. 补充维生素D与预防2型糖尿病（NCT01942694） 【第一作者单位】美国Tufts医疗中心 【出处（最新影响因子）】The New England Journal of Medicine（79.258） 【研究类型】随机、安慰剂对照试验 【受试者人数与研究时长】2423名糖尿病前期患者，中位随访时间为2.5年 【主要结论】对于易患2型糖尿病但不存在维生素D缺乏症的受试者而言，补充最高剂量为4000 IU/d的维生素D3并不能降低其2型糖尿病的发病风险。 研究2. 妊娠早期补充维生素D对妊娠期糖尿病（GDM）发病风险的影响 【第一作者单位】中国疾病控制与预防中心 【出处（最新影响因子）】Wei Sheng Yan Jiu（N/A） 【研究类型】随机对照试验 【受试者人数与研究时长】101名妊娠早期妇女，至分娩 【主要结论】每天补充700 U维生素D有助于改善受试者的维生素D营养水平，但不能显著降低妊娠期糖尿病（GDM）的发病风险。 研究3. 考察补充维生素D对GDM妇女血糖控制效果的影响的系统性评价与荟萃分析 【第一作者单位】英国格林威治大学 【出处（最新影响因子）】Int J Environ Res Public Health.（2.145） 【研究类型】荟萃分析 【纳入的试验数量】5 【主要结论】妊娠期糖尿病患者补充维生素D可能有助于改善其血糖控制水平（空腹血糖、HbA1c、血清胰岛素），但作者表示，由于纳入荟萃分析的临床试验数量较少，因此对结果的解释须加谨慎，而且需要进一步的试验验证。 研究4. 考察妊娠期前习惯性摄入膳食维生素D与GDM风险的关系的前瞻性队列研究 【第一作者单位】美国爱荷华大学 【出处（最新影响因子）】J Diabetes.（7.372） 【研究类型】前瞻性队列研究 【受试者人数】21356名妊娠期妇女 【主要结论】妊娠期前维生素D补充剂的摄入量与GDM风险显著反向相关，从而证实育龄期妇女增加维生素D摄入量有助于预防GDM。 研究5. 考察维生素D补充剂对2型糖尿病患者部分炎症性生物标记物水平的影响的随机对照试验的系统性评价与荟萃分析 【第一作者单位】我国天津医科大学 【出处（最新影响因子）】Ann NutrMetab（3.051） 【研究类型】荟萃分析 【纳入的试验数量】13项随机对照试验 【主要结论】补充维生素D有助于改善2型糖尿病患者的hs-CRP水平（-0.34~-0.31μg/mL），但对2型糖尿病患者的TNF-α与IL-6无显著影响。 研究6. 考察维生素D补充剂对心血管疾病与2型糖尿病标记物影响的随机对照试验的单个受试者数据荟萃分析 【第一作者单位】美国流行病学与生物统计学部 【出处（最新影响因子）】Am J ClinNutr.（6.549） 【研究类型】荟萃分析 【纳入的试验数量】12项随机对照试验 【主要结论】补充维生素D对2型糖尿病患者的血壓水平与HbA1c水平无显著影响，但能升高各种25(OH)维生素D水平的2型糖尿病患者的甲状腺激素水平。 研究7. 考察维生素D补充剂对合并有维生素D缺乏症的2型糖尿病患者血糖控制效果的影响的平行组、安慰剂对照、随机化、先导研究 【第一作者单位】印度军队 【出处（最新影响因子）】Diabetes MetabSyndr.（2.413） 【研究类型】随机化、平行组、安慰剂对照试验 【受试者人数】60例合并维生素D缺乏症的2型糖尿病患者 【主要结论】维生素D补充剂与合并维生素D缺乏症的2型糖尿病患者的血糖控制效果及其他代谢参数的改善有关。 研究8. 考察维生素D补充剂对2型糖尿病患者的效果的DDM2试验 【第一作者单位】美国Tufts医疗中心 【出处（最新影响因子）】J Endocr Soc.（1.911） 【研究类型】双 盲、随机化、安慰剂对照试验 【受试者人数】127名只采用生活方式联合二甲双胍治疗的稳定型2型糖尿病患者 【主要结论】4000 IU/d剂量下的维生素D3补充剂不能改变只采用二甲双胍治疗且不存在维生素D缺乏症的2型糖尿病患者的胰岛素分泌率或HbA1c。 研究9. 考察维生素D补充剂对2型糖尿病患者血糖控制效果的影响的系统性评价与荟萃分析 【第一作者单位】北京大学公共卫生学院 【出处（最新影响因子）】Nutrients.（4.196） 【研究类型】荟萃分析 【纳入的试验数量】20，n=2703 【主要结论】维生素D补充剂能有效地降低2型糖尿病患者的血清25(OH)D水平并降低其胰岛素抵抗。当维生素D剂量大或用药时间短，或服用者不存在肥胖症、来自中东、存在维生素D缺乏症、基线血糖控制效果较优时，则上述效果尤其明显。 研究10. 考察维生素D补充剂对2型糖尿病患者慢性低级别炎症的改善效果的随机对照试验的系统性评价与荟萃分析 【第一作者单位】澳大利亚蒙纳士大学 【出处（最新影响因子）】Nutr Rev.（5.788） 【研究类型】荟萃分析 【纳入的试验数量】20项随机对照试验 【主要结论】该项荟萃分析提供的1级证据显示，维生素D补充剂能显著降低2型糖尿病患者的慢性低级炎症水平，包括降低C-端反应性蛋白、TNF-α与红细胞沉降率，并升高瘦素水平。 研究11. 糖尿病患者服用维生素D补充剂后神经病特异性生活质量的改善情况 【第一作者单位】英国利物浦大学 【出处（最新影响因子）】J Diabetes Res.（2.885） 【研究类型】前瞻性、开放标签试验 【受试者人数】143例2型糖尿病患者 【主要结论】维生素D补充剂能有效地改善疼痛性糖尿病性神经病变的生活质量。 研究12. 考察维生素D与ω-3脂肪酸联合补充剂对GDM患者炎症标记物、氧化应激水平与妊娠结果的影响的试验 【第一作者单位】伊朗阿尔达比尔医科大学 【出处（最新影响因子）】NutrMetab (Lond)（3.483） 【研究类型】随机、双盲、安慰剂对照试验 【受试者人数】120名GDM患者 【主要结论】GDM患者补充维生素D与ω-3脂肪酸能对其部分炎症生物标记物、氧化应激水平与妊娠结果产生有益的影响。 研究13. 考察维生素D补充剂对1型糖尿病患儿血糖控制的改善效果的随机对照试验 【第一作者单位】印度J ClinDiagn Res. 【出处（最新影响因子）】J ClinDiagn Res.（0.41） 【研究类型】随机对照试验 【受试者人数】52例年龄1~18岁的1型糖尿病患者。 【主要结论】口服维生素D作为胰岛素的辅助疗法用于1型糖尿病儿童患者时能加强其残留的β-细胞功能，并改善胰岛素分泌，然而该项研究中未见HbA1c水平与外源性胰岛素需求量的下降。 研究14. 考察联合补充维生素D与益生菌对GDM患者血糖稳态、炎症、氧化应激与妊娠结果的影响的随机、双盲、安慰剂对照试验 【第一作者单位】伊朗阿拉克大学 【出处（最新影响因子）】ClinNutr.（5.496） 【研究类型】随机、双盲、安慰剂对照试验 【受试者人数】87例GDM患者 【主要结论】维生素D（50,000 IU/2周）联合益生菌（8×109 CFU/day）能显著改善GDM患者的代谢状态，主要结果如表所示。 研究15. 维生素D补充剂对2型糖尿病患者心血管风险的影响 【第一作者单位】美国Tufts医疗中心 【出处（最新影响因子）】ClinNutr.（5.496） 【研究类型】双盲、随机化、安慰剂对照的DDM2研究（NCT01736865.）的次级分析 【受试者人数】127例稳定型2型糖尿病患者 【主要结论】维生素D3以4000 IU/d的剂量连续服用48周后可显著提高2型糖尿病患者的血清25(OH)维生素D水平（20.5 ± 1.18 vs. -1.6 ± 1.2 ng/mL，P<0.001），但对大多数血脂指标、CRP或心血管疾病风险无显著影响，只能显著降低未接受降胆固醇药物治疗的受试者（N=32）的甘油三酯 水平（-18.74 ± 8.91 vs. 9.69 ± 8.60 mg/dL，P=0.032）。 研究16. 考察补充维生素D对非糖尿病成人血糖及胰岛素稳态与偶发性糖尿病的影响的随机对照试验的荟萃分析 【第一作者单位】美国印第安纳大学 【出处（最新影响因子）】Int J Endocrinol.（2.34） 【研究类型】荟萃分析 【纳入的试验数量】47项随机对照试验（44161例非糖尿病成人） 【主要结论】非糖尿病成人补充中位剂量为4000 IU/d的维生素D能使受试者的空腹血糖水平降低0.11 mmol/L，空腹胰岛素水平降低1.47 mIU/L， HOMA-IR降低0.32，同时总25 (OH) D水平上升40.14 nmol/L。但维生素D对非糖尿病者的偶发性糖尿病的发病率无影响。 研究17. GDM预防的DALI维生素D随机化对照试验：除了补充维生素D外未见重大效益 【第一作者单位】西班牙巴塞罗那自治大学 【出处（最新影响因子）】ClinNutr.（5.496） 【研究类型】随机化、多中心对照研究 【受试者人数】158 【主要结论】妊娠期补充维生素D（1600 IU/d）可提高血清内25(OH)维生素D水平，但对GDM的预防效果有限。 研究18. 随机化对照试验的荟萃分析结果显示维生素D能降低2型糖尿病患者的收缩压，但对舒张压无影响 【第一作者单位】伊朗沙赫罗德医科大学 【出处（最新影响因子）】Int J VitamNutr Res（0.768） 【研究类型】荟萃分析 【纳入的试验数量】26项RCT 【主要结论】补充维生素D可显著降低2型糖尿病患者收缩压（-0.97 mmHg, 95 % CI: -1.94, -0.001, P = 0.050），但对其舒张压（-0.10 mmHg, 95 % CI: -0.22, 0.02, P = 0.087）无显著影响。 研究19. 考察补充维生素D对2型糖尿病患者血糖控制效果的影响的干预性研究的荟萃分析 【第一作者单位】我国解放军454医院 【出处（最新影响因子）】Medicine (Baltimore)（2.028） 【研究类型】荟萃分析 【纳入的试验数量】19项RCT 【主要结论】短期补充维生素D可显著改善2型糖尿病患者的HbA1c、胰岛素抵抗与胰岛素水平，但长期补充维生素D对以上参数无显著影响。 研究20. 同时补充镁-锌-钙-维生素D对GDM患者炎症生物标记物、氧化应激与妊娠结果的影响 【第一作者单位】伊朗阿拉克医科大学 【出处（最新影响因子）】BMC Pregnancy Childbirth（2.331） 【研究类型】随机、双盲、安慰剂对照试验 【受试者人数与研究时长】60名GDM患者 【主要结论】GDM患者连续同时补充镁、锌、钙与维生素D 6个月后有助于改善其炎症生物标记物水平（hs-CRP、丙二醛）与氧化应激水平（总抗氧化能力），而且妊娠结果（新生儿体重、巨婴发生率）也有改善的趋势。 2 B族维生素 研究1. 日本2型糖尿病患者中维生素B6摄入量与糖尿病性视网膜病变的关系：日本糖尿病并发症研究（JDCS）的数据分析 【第一作者单位】日本新泻大学 【出处（最新影响因子）】Eur J Nutr（4.423） 【研究类型】队列研究 【受试者人数与研究时长】NRIA 【主要结论】在日本2型糖尿病患者中，摄入维生素B6与降低糖尿病性视网膜病变发病率有关。 研究2. 评价维生素B复合补充剂作为降低同型半胱氨酸疗法用于治疗儿科1型糖尿病患者早期糖尿病性肾病的随机对照临床试验（NCT03594240） 【第一作者单位】埃及艾因·夏姆斯大学 【出处（最新影响因子）】ClinNutr.（5.496） 【研究类型】随机对照试验 【受试者人数】80名合并有微量白蛋白尿的儿科1型糖尿病患者 【主要结论】维生素B补充剂（维生素B1、B6、B12）能通过降低同型半胱氨酸水平而改善伴有微量白蛋白尿的1型糖尿病患者的血糖控制效果与肾功能。 3. 维生素E 研究1. 联合补充镁与维生素E对GDM患者血糖稳态与脂代谢参数的影响 【第一作者单位】伊朗阿拉克医科大学 【出处（最新影响因子）】Lipids Health Dis.（2.663） 【研究类型】随机、双盲安慰剂对照试验 【受试者人数】60例GDM患者 【主要结论】与安慰剂相比，氧化镁（250 mg/d）联合维生素E（400 IU/d）连续干预6周能显著改善GDM患者的血糖控制水平与除了HDL-胆固醇水平以外的脂代谢水平。 4. 维生素A 研究1. 维生素A对1型糖尿病患儿残留胰腺β-细胞功能的保护作用 【第一作者单位】我国郑州大学附属儿童医院 【出处（最新影响因子）】Zhongguo Dang Dai ErKeZaZhi（NA） 【研究类型】随机对照试验 【受试者人数】46例1型糖尿病患儿（0.5~1岁） 【主要结论】每天补充1500~2000 IU的维生素A可能能通过降低1型糖尿病患儿的IL-17水平，而保护其残留的胰腺β-细胞功能。 5 维生素C 研究1. 纵向队列研究结果显示：提高膳食维生素C的摄入量与GDM风险的降低有关 【第一作者单位】我国同济医科大学 【出处（最新影响因子）】ClinNutr.（5.496） 【研究类型】纵向队列研究 【受试者人数】3009名妊娠期妇女 【主要结论】提高维生素C的摄入量与妊娠期糖尿病发病风险的降低有关。具体的，维生素C摄入量>200 mg/d的妊娠期妇女与摄入量为115~250 mg/d相比的GDM发生风险的比数比为0.68(95% CI: 0.49-0.95)，然而维生素C的总摄入量与GDM发生率无关联（OR 1.04, 95% CI: 0.71-1.53）。 6. 复合维生素 研究1. 维生素型膳食与中国女性中GDM风险的下降有关：中国太原一项病例对照研究结果 【第一作者单位】山西医科大学 【出处（最新影响因子）】J Diabetes Res（2.885） 【研究类型】病例对照研究 【受试者人数】1464例 GDM病例与8092例非GDM对照 【主要结论】富含维生素A、胡萝卜素、维生素B2、维生素B6、维生素C、膳食纤维、叶酸、钙与钾的膳食有助于降低妊娠期糖尿病（GDM）的发病风险。 7. 总结 根据本文的整理结果可以看出，就近两年内发表的文献而言，维生素D是糖尿病防治效果研究最多的一种维生素，考察的指标涉及2型糖尿病与妊娠期糖尿病的预防、糖尿病患者血糖控制效果、心血管风险因子、炎症生物标记物、氧化应激等指标的改善等多个方面。 最近公布的研究否定了维生素D降低糖尿病前期患者进展为2型糖尿病的风险的有效性，而且多项研究也未能证实妊娠期补充维生素D对GDM的预防效果，但美国的一项大规模队列研究却证实育龄期女性在怀孕之前补充维生素D有助于降低GDM的风险。 对于已经确诊的2型糖尿病患者而言，维生素D对各种指标的改善也存在较大的争议，但由于相当数量的2型糖尿病患者会发生维生素D缺乏症，因此，2型糖尿病患者仍然有必要适当补充维生素D。 《中国2型糖尿病防治指南（2017年版）》也指出，糖尿病患者容易缺乏B族维生素、维生素C、维生素D以及铬、锌、硒、镁、铁、锰等多种微量营养素，可根据营养评估结果适量补充。长期服用二甲双胍者应预防维生素B12缺乏。不建议长期大量补充维生素E、维生素C及胡萝卜素等具有抗氧化作用的制剂，其长期安全性仍待验证。 附：近年维生素与矿物质非处方药综合排名变化情况 由于大多数维生素类产品，尤其是口服维生素类产品，均为OTC产品，故无法通过常用的样本医院数据反映维生素类产品的市场情况。下文根据中国非处方药协会历年公布的《中国非处方药产品综合统计排名》罗列了近年排名靠前的维生素与矿物质类非处方药。  需要指出的是，上述排名是非处方药协会根据企业自主申报的数据进行编制，未申报的企业未在其中。 |
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