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王先生今年26岁，体重超标。最近他启动了“速成健身计划”，一直泡在健身房里，不出几天就把自己累得精疲力尽，肌肉酸痛，休息后仍不见好转。更可怕的是，他发现自己“尿血”了，尿液如浓茶颜色一般。 根据王先生发病前有剧烈运动史，发病时伴有肌痛、肌肉乏力及尿色异常，化验血清肌酸激酶和肌红蛋白升高明显的症状，医生诊断他患上“运动性横纹肌溶解症”。医生告诉他，如果就诊不及时，还可能合并急性肾功能衰竭、酸中毒，甚至诱发多脏器功能衰竭而导致死亡。 在临床诊断中， 询问病史、体格检查十分重要， 还有一项也是不可或缺的技能， 那就是“善于观察”， 今天，我们就来聊一聊关于 运动后血清肌酸激酶异常升高现象－敏于观察话题 观察是一种根据一定的目的进行的，有组织有比较的持久的知觉；观察是以感知过程为基础，但是它已经带有“思维的色彩”，是感知觉的最高形式。观察能力就是在有目的、有组织、有思维参与的感知过程中，形成的一种稳固的认识能力，是智能构成的一个重要因素。 急诊医师应具备良好的观察能力，观察能力也是科学研究中的一项最基本，但却是最重要的能力，观察是人们认识世界的重要途径。在临床日常工作中，我们曾观察到轻微运动后血清肌酸激酶异常升高现象，即血清肌酸激酶“高反应者”，并对该现象进行了研究，这就是“敏于观察，勤于思考”的例证。 一、病例介绍  最近几年来，我们观察到数十例年轻战士在中低强度负荷训练后，以乏力等症状就诊，化验检查发现血清肌酸激酶明显增高，临床除外中暑、横纹肌溶解和肌炎等常见疾患，经补液等对症治疗后缓解，个别患者还有反复发作的倾向。并推测其发生除与基因类型有关，可能是在运动负荷刺激下肌肉细胞对肌酸激酶的通透性可能存在某些异常反应，故在此类患者中试用糖皮质激素治疗，结果表明可能有一定的效果。下面为二例病例介绍。 病例1，患者男，20岁，辽宁人，某部队学院学员。自述入院前一周日常训练后觉乏力，2天出现双下肢轻度水肿，遂于某年9月1日来我院急诊就诊。无发热及恶心呕吐等症状。来诊后上腹部超声检查示双肾超声未见明显异常；下肢静脉超声也未见明显异常；连续进行血液生化检查的结果见下表。初步诊断为横纹肌溶解症？给予补液、利尿及碱化尿液治疗，并于9月4日给予地塞米松5mg静注一次。于9月7日无明显不适出院。 血生化主要检验结果：
病例2，患者男性，22岁，江苏人，某部队学院学员。患者曾于某年10月5日参加学院例行体能考核后，饮用大量冰镇饮料后，当晚出现上腹部持续性剧烈疼痛，伴有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无眼睑及双下肢水肿，无呕血、便血、黑便，无少尿等症状；10月6日于学院卫生所考虑为胃肠炎，给予“胃舒平、654－2”等口服治疗无缓解，遂于10月7日晚来我院急诊就诊。实验室检查：血常规和尿常规正常；血肌酐224.9umol/l、尿素氮11.26mmol/l;腹部超声示双肾皮质回声增强。遂诊断为横纹肌溶解？急性肾功能不全？后收入肾科住院治疗。查血清肌酸激酶474.7U/L，肾脏穿刺病理诊断为肾小球轻微病变，经给予补液、利尿、碱化尿液治疗后出院。出院后正常学习和训练，曾于2007年3月27日抽血复查CK为216.3U/L。2007年5月6日训练考核后再次出现腹痛，乏力，至我院就诊，查CK 1046.7 ，CK-MB 11.9，血肌酐正常，诊断横纹肌溶解，再次住院治疗，给予补液治疗，5月10日CK正常后出院。 二、运动引起血清肌酸激酶升高与肌肉损伤有关 肌酸激酶(creatine kinase, CK) 是骨骼肌中的一种重要的代谢酶。在临床上,血液CK活性已成为诊断某些骨骼肌疾病的有力指标, 尤其是在运动训练实践中，运动后血清CK活性水平变化与骨骼肌损伤以及受训者对运动负荷的适应情况之间的关系受到人们的广泛关注。运动可引起血清肌酸激酶升高，这可能与肌细胞膜的通透性增大和肌肉微损伤有关。剧烈运动中肌纤维收缩产生的牵力能提高细胞膜的通透性；运动时肌肉缺氧、钾离子升高、乳酸增多、血糖含量下降和ATP水平降低等均能加速细胞内酶的新陈代谢，促使酶分子释放入血，运动引起组织细胞局部损伤，也可使酶逐渐增加，引起血中酶活性增高。 Rodenburg 等发现离心运动引起肌肉损伤后, 肌肉酸痛的变化与血清CK 活性的变化间显著相关。运动性骨骼肌损伤引起的血清CK 活性升高还具有延迟性的特点。但不同类型的运动, 延长的时间不同。向心、等长练习和耐力跑后, CK 峰值出现较早, 大约在18～24 小时, 而离心练习后常在第4 天达峰值, 且居高不下。其他一些学者则认为，CK 在血中延迟升高可能是运动损伤过程最后阶段的表现。高强度肌肉收缩后, 肌肉酸痛与血清CK 水平存在高度相关。CK活性增加先于肌肉酸痛出现, 有利于更早期地诊断肌肉损伤。 血清肌酸激酶对运动强度很敏感，能够很好地反映运动强度的大小。运动强度和负荷量对血清肌酸激酶活性都有影响，一般认为，负荷强度的影响大于负荷量，当负荷强度和量都大时，其升高最为显著。运动引起血清酶活性变化与酶的种类、运动强度、运动时间和训练水平的不同而有明显差异。如在超长时间运动时，血清酶升高最明显的是肌酸激酶(CK)，提高幅度最高可达5-10倍，峰值出现在运动后24-36小时，消除速度较慢。训练水平较高者，其运动后血清酶活性提高的幅度较低。此外，在缺氧和低压环境下训练，均能使血清酶活性升高。 三、运动后血清肌酸激酶“高反应者” 肌肉损伤及横纹肌溶解是运动员和一般人群训练，及军队训练和行军常遇到的问题，由于肌肉坏死后，可释放出大量的肌红蛋白，后者可造成肾小管坏死及肾功能衰竭，后果往往比较严重。 人们在高强度训练后出现血清肌酸激酶增高，表明其存在肌肉损伤或坏死，该现象已被人们所熟知，但是数十例军队人员和一般群众在中低强度负荷训练后，以乏力等症状就诊，化验检查发现血清肌酸激酶明显增高，部分患者伴有横纹肌溶解，临床除外中暑和肌炎等常见疾患，经补液等对症治疗后缓解，有些患者尚有反复发作的倾向。 这种轻微运动后血清肌酸激酶异常升高的现象值得临床关注，同等强度的训练负荷，为什么大多数人耐受良好，只有少数人会出现肌肉损伤，这只与既往训练的基础水平有关吗？是否也存在“对训练敏感”，荷载特殊基因素质的人群？ 查阅文献，2007年5月美国国防医学院(Bethesda, Maryland)军事和急诊医学科的Heled Y等学者指出，有部分人群在轻微运动后就出现血清肌酸激酶的明显增高，其增高幅度与运动负荷程度不成比例，有学者将其命名为“高反应者”（ high responders, HR）,容易发生横纹肌溶解；Heled Y的研究还表明，88例受试者接受中度负荷的运动试验，发现有9例（10.2%）患者为“高反应者”； 但如何检出这类人群目前尚无可参考资料。 四．“高反应者”可能有基因机制参与 为什么一部分人群对“运动性肌肉损伤”高度易感? 目前多数学者推测CK“高反应者”可能与体格、身体素质、训练状况、身体脂肪含量以及某些酶的缺乏有关，然而尚未有研究来明确和证实上述推测。 我们在近年来病例搜集中发现，一对健康父子均为HR者，运动后血清CK显著增高，故推测这种肌酸激酶“高反应”的发生可能与基因有关；并通过对4例患者的基因分析，初步确定两个可能与之有关的耐力基因，也就是血管紧张素转化酶(angiotensin-converting enzyme, ACE)单核苷酸基因多态性(single-nucleotide polymorphism, SNP)及CK-MM-NcoⅠ SNP。 ACE是肾素-血管紧张素系统（renin-angiotensin system, RAS）的关键成分。产生血管紧张素Ⅱ(AngII)，并降解血管缓激肽，从而导致血管的收缩及增强对收缩刺激的反应。ACE 基因位于染色体17q23 ,全长21kb，有26 个外显子及25 个内显子。现已发现多种ACE多态性标志，其中对位于16内含子的一个287bp 的Alu 顺序插入( I) / 缺失(D)研究较多，其基因型表现为纯合子插入型(II)，纯合子缺失型(DD)以及杂合子插入缺失型(ID)。 大量研究发现，ACE 基因I/D 多态性不仅与高血压、心肌梗死、糖尿病、肺心病、结核、老年痴呆症甚至抑郁症等疾病有相关性，而且与需氧能力、耐力性、耐热性相关。国内外很多研究发现，运动员、军人、力量型个体的I 等位基因频率明显高于正常个体组，运动耐力超强个体甚至全都是II纯合基因型。而D等位基因与临床上严重的肌磷酸化酶缺失有关，并与心血管高的发病率和及低耐力相关，并认为与D等位基因导致血浆ACE高水平有关。 由于基因与表型相关的复杂性，也有研究发现，有I等位基因的个体有更高的CK活性和CK峰值，而且CK峰值在II基因型个体中最高，在DD基因型个体中最低，因此认为II基因型存在运动性横纹肌溶解的危险，而DD基因型对于运动导致的肌肉损伤有保护作用。总之，ACE基因与这种轻微运动后血清肌酸激酶异常升高现象之间的联系，目前尚未明确。 肌型肌酸激酶(muscle specific creatine kinase, CK-MM )主要集中在骨骼肌纤维M线及肌质网，其主要功能为肌肉收缩及运动提供能量。CK-MM 基因位于19q13.2-q13.3的染色体区域, 其长度约有17.5 kb，包含8个外显子和7个内含子。CK-MM-NcoⅠ多态性位于3’非编码区，影响mRNA在细胞内表达及稳定性。Saks和Kaambre等认为在高能量需求时CK作为“暂时的能量缓冲系统”保持ATP／ADP的比率，同时CK可作为能量转运单位，将能量从产生部位转运到利用部位。说明CK在能量代谢系统发挥重要作用。 此外，CK-MM基因和另外两个肌肉相关基因在染色体上位于相同的位置（19q13.2-13.3）：肌强直营养不良蛋白激酶 (DMPK) 基因和兰尼碱受体1基因(RYR1)。这更提示CK-MM基因多态性对于肌细胞功能有影响，进而导致运动后CK活性的不同, 而中国人群肌酸激酶“高反应者”的CK-MM基因NcoⅠ多态性分布特点尚未见报道。 五、观察能力的培养 观察能力是人们有意识地进行某种活动的本领。而人们的大部分认识活动往往是基于观察，也依赖于观察活动。通过观察能力的表现，实施和能动地的发挥，获取丰富的感知材料，并对这些材料进行分析和整理，得到理性的认识，才能加深对事物的认识和理解。因此，观察能力是人们认识事物和获取知识的过程中，必须具备的本领。观察能力是对事物的有意感知，高于单纯知觉表现，具有丰富的内涵和属性的本质。 观察能力的强弱，直接影响人的智力活动的水平。俄国著名的生理学家巴甫洛夫特别强调人的观察能力，他在实验室的墙上刻着几个醒目的大字：“观察，观察，再观察。英国著名的生物学家达尔文说：“我既没有突出的理解力，也没有过人的机智，只是在察觉那些稍纵即逝的事物并对它们进行精细观察的能力上，我超过中等水平的人们”。所以培养的观察能力是非常重要的。 良好的观察能力具有下列的品质和特点： ①观察具有明确的目的性。 ②观察具有顺序性、条理性。 ③观察具有理解性，即善于发现某种事物的特征，善于发现事物之间的联系。 ④观察具有敏锐性，善于发现一般人所不易发现的或容易忽略的东西，独具慧眼，明察秋毫。 本文来源：中国急救医学杂志 |
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