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焦某，男，46岁，1997年3月10日初诊。 患者于2月初从乐山开车回蓉，回家即感舌耳麻木，听视不清楚。次日清晨出现心悸，眩晕，口干，鼻干，心烦，小腹胀痛，舌质略红而胖，苔白厚干，脉浮细。处方： 青蒿30g 黄芩15g 法半夏20g 陈皮10g 茯苓20g 甘草5g 枳实10g 竹茹10g 青黛10g 滑石20g 蝉蜕10g 远志10g 石菖蒲10g 麻黄5g 生石膏15g 杏仁10g 木通10g（三剂） 97年3月13日二诊：进前药，小腹胀痛减轻，又出现盗汗，午后发热（体温正常），阴囊潮湿，尿道分泌物增多，舌淡红而胖，苔白，脉沉。处方： 制附片30g 白术20g 白芍20g 茯苓20g 生姜15g 萆薢30g 黄柏5g（三剂） 97年3月17日三诊：症状同前，苔白厚腻。处方： 草果10g 槟榔15g 厚朴20g 知母10g 黄芩10g 白芍10g 甘草5g 柴胡15g 桔梗15g 枳壳10g（三剂） 97年3月20日四诊：痛减，感疲倦，舌脉同前。处方： 制附片30g 白术20g 白芍20g 茯苓20g 生姜10g 萆薢30g 黄柏5g 黄芪30g（三剂） 97年3月24日五诊：症状改善不明显，舌暗苔白满布，脉沉无力。处方： 制附片20g 麻黄10g 细辛5g 桂枝20g 白术15g 泽泻20g 猪苓20g 茯苓20g 柴胡15g 白芍15g 白参须10 川芎15g 生姜10g （三剂）。 97年3月27日六诊：诸症明显减轻，阴囊潮湿、午后发热亦改善，舌淡苔白，脉沉无力。处方： 制附片30g 白术20g 白芍20g 茯苓20g 生姜10g 麻黄10g 细辛6g （三剂） 97年3月30日再诊：诸症悉除。平素时嗳气、口淡无味、纳食不香，病人提出服药调理，舌、脉同上。处方： 制附片20g 白术15g 白芍20g 茯苓20g 干姜10g 桂枝20g 泽泻20g 猪苓20g 紫苏15g 藿香15g 白参须10g 砂仁10g 法半夏15g（三剂） 按语：清阳出上窍，浊阴出下窍。脾胃如常，清浊气判，则阳气通过在上的眼、耳、鼻、舌、口出气，阴气通过前后二阴排浊。反之则水谷不别，清浊不分，三焦相溷，变证蜂起。此案患者平素即有嗳气、口淡无味、纳食不香等中阳不运、清浊不判的病理改变。初诊出现舌耳麻木、听视不清楚、心悸、眩晕等症当是浊气在上，浊阴上干的表现；次日出现口干，鼻干，心烦当是阴据阳位，郁而化热所致；小腹胀痛，及二诊出现的阴囊潮湿，尿道分泌物增多，当是清气不升下行，即仲景所说的“阳气前通”。 一诊使用蒿芩清胆汤通利三焦、分清泌浊后出现盗汗、午后发热等症乃是热越，正气抗邪，湿热外达之象，但正气不支，舌脉转入阴证，故用真武汤助阳托邪外出。三诊，症虽变化不大，但苔见白腻，邪气外达，故用达原饮，继续温化三焦湿浊。四诊，患者又感疲惫，仍是正气不支，故又用真武汤并加入黄芪。五诊，症变化亦不大，但苔上有见邪气外出之象，且舌见暗，故守方加入五苓散，并合上行气活血补气之品。六诊，诸症明显减轻，阴囊潮湿、午后发热亦改善，但脉仍沉无力，故继续助阳透邪，方选宣上温下汤（编者注：请参《中医治法与方剂》）。七诊，诸症悉平，虑其平素中阳不足、清浊不分，以真武五苓加味善后。 陈老此案有两点值得我们深入学习：1、脉证并治：二诊时证虽是阳，但舌脉已转入阴，即仲景所谓“少阴病，始得之，反发热脉沉者”，此时万不可大意，稍有不慎即会引邪深入，邪气内陷。2、助阳透邪：此案虽然几诊症状皆无缓解，但陈老始终以真武汤为基本，灵活权变，乃是深刻了解患者体质，洞察病机后成竹在胸也！这也提示后学，阳虚之人，透邪务必助阳，助阳务贵守方。 医案｜席大章 按语｜李 培 |
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