周围性和中枢性眩晕的诊治流程

「头晕和眩晕，这些概念理清了吗？」一文描述的头晕分类主要按照症状区分，但在临床工作中，病人对于头晕症状的描述往往非常含糊不清，给临床医生的诊断带来很大困扰。

本文向诸位介绍 TiTrATE（Timing, Triggers And a Targeted Examination）头晕诊断及管理法（timing：头晕发作次数，持续时间及进展； triggers：头晕发作时的活动、运动及情境；Targeted Examination：有针对性的检查），希望能给广大同行以帮助。

 TiTrATE诊治流程

步骤一：头晕分类

首先，我们按照头晕发作次数及时长进行简单分类 ^[2]：

对于诱因而言，临床上以头位改变常见，该证据提示良性阵发性位置性眩晕；体位改变导致的头晕则提示体位性低血压可能。

步骤二：排除药物相关的头晕

除上述原因，部分药物也可引起头晕，以下为常见致晕药物及机制 ^[1]：            

步骤三：神经系统检查

辅助检查一般包括两部分，神经系统检查及心源性相关因素的检查。

神经系统检查又分为两部分，Dix-Hallpike 试验、仰卧位滚转试验及 HINTS 检查，前二者用以鉴别良性阵发性位置性眩晕（详情可见良性阵发性位置性眩晕诊断：10张图帮你理清，在此不详细展开）； HINTS 检查主要用以鉴别中枢性眩晕。

HINTS 检查全称为头脉冲-眼震-扭转偏斜（head impulse, nystagmus, test of skew, HINTS）检查，是鉴别前庭及中枢病变最为有效的床旁检查方法。该检查分为三部分，包括水平甩头试验（head impulse test），眼震方向观察（nystagmus）及扭转偏斜（test of skew）。

1. 水平甩头试验

检查者双手扶住患者头部，嘱受检者注视检查者的鼻子，然后将受检者头部朝向一侧快速转动 20°左右，同时，注意受检者的眼球运动情况。若受检者前庭功能正常，其眼球会向转头方向反向运动，同时注视检查者的鼻子，如图 A，即为水平甩头试验阴性；

若一侧前庭功能损害，随着头部向患侧移动，受检者的眼球不能注视检查者的鼻子，而是随着转头方向运动，随后眼球朝向视靶快速扫视，回复到视靶上（即检查者的鼻子），如图 B，即为水平甩头试验阳性 ^[2]。

注：大箭头为头部转动方向，小箭头为眼球运动方向

其内在机制在于，随着头部朝向一侧转动，造成同侧前庭感受器兴奋，引发同侧眼球的内直肌及对侧外直肌收缩，导致眼球朝向头部运动相反方向移动，从而保持前面视靶在视网膜中丞相的稳定与清晰，即眼-前庭反射。

2. 眼震

自发水平眼震且向眼震快相注视时加重提示周围性眩晕，垂直性或旋转性眼震及凝视诱发眼震提示中枢性可能性大。下表为中枢性眼震及周围性眼震的鉴别。

3. 扭转偏斜试验

受检者直视前方，检查者发现受检者双眼在垂直方向不同轴，见下图：

步骤四：心源性相关因素检查

主要用于怀疑晕厥先兆/晕厥患者，在晕厥先兆/晕厥病因中，风险性最高的病因主要是心源性，虽然发病较少，但在临床上应引起重视，下表为对心源性病因具有警示意义的症状、体征、病史及心电图表现 ^[3]。

怀疑为晕厥先兆/晕厥的诊治流程