驱动基因阳性肺癌就不能使用免疫治疗了吗？

晚期肺癌如果有驱动基因突变，一般来说应该选择靶向治疗，但免疫治疗在特定情况下也可以使用。

尽管有研究数据不断报道驱动基因突变患者从免疫治疗受益的可能性较小，那么结论是什么呢？到底能不能用呢？

其实已经有不少患者尝试过了，不同的驱动基因突变的晚期肺癌患者都尝试过免疫治疗药物，我们一起来看看相应的治疗数据。这样我们就可以回答上面的那个问题了。

10个国家的500多名患者数据

这是一篇发布在2019年5月份的文献报道，回顾了10个国家，24个研究中心接受免疫治疗的551名患者数据。

这些晚期肺癌患者的基因突变分别是KRAS、EGFR、BRAF、MET、HER2、ALK、RET和ROS1等。

从不吸烟、之前吸烟、现在吸烟的患者比例分别为28%、51%和21%。大多数癌症患者是肺腺癌。94%的患者使用的是PD-1抗体（纳武利尤单抗使用者466人，派姆单抗试用者是48人）。仅有6%的病人使用的是PD-L1抑制剂。这些患者多数是在二线及以后使用的免疫治疗药物。仅有5%的病人一线使用免疫治疗药物，二线使用免疫治疗的病人占41%，三线使用免疫治疗的病人占比26%，四线及以后使用免疫治疗的病人占比13%。

这些患者使用免疫治疗的总体治疗应答率为19%，从ALK的0应答率到KRAS的26%，这些不同驱动基因突变的肺癌患者使用免疫治疗的应答数据如下。

如上图所示，KRAS基因的肺癌患者治疗应答率最高，为26%，BRAF基因的治疗应答率为24%，ROS1的治疗应答率为17%，MET基因突变患者的治疗应答率为16%，EGFR突变患者的治疗应答率为12%，HER2患者的治疗应答率为7%，RET基因突变的肺癌患者治疗应答率为6%，ALK基因突变患者治疗应答率为0。

尽管ALK突变患者有30%的病情稳定的概率，但治疗应答率为0，所以再次提示这个群体，使用免疫治疗需要谨慎。

整个治疗群体的中位无进展生存期为2.8个月，中位总生存期未13.3个月。

PD-L1阳性则更可能从免疫治疗中获益

研究者对患者的PD-L1表达情况进行了研究，发现对于KRAS基因和EGFR基因突变的晚期肺癌患者而言，如果PD-L1表达是阳性的，也就是PD-L1≥1，则获益就比较明显。

如图所示，对于我们常见的EGFR基因或者KRAS基因而言，基因突变位点状态影响了患者从免疫治疗获益的可能性。EGFR基因的21外显子突变比19外显子缺失突变获益更明显。对于KRAS基因和EGFR基因突变的患者而言，如果PD-L1表达是阳性的，则患者更有可能从免疫治疗获益。

结语

通过这个真实世界研究，我们可能得到这样一个结论：

尽管这些患者是二线及以后使用的免疫治疗，但仍然有部分患者能从免疫治疗获益。但不同的基因突变类型影响了患者从免疫治疗获益的可能性。

相比KRAS基因突变组而言，其他驱动基因阳性患者的免疫治疗应答率相对较低，尤其是ALK基因突变阳性的肺腺癌患者而言，治疗应答的概率比较低，因此这部分患者应该注重靶向治疗、化疗，应该强调从这些治疗中获益。

对于EGFR基因突变的患者而言，在使用免疫治疗之前使用PD-L1检测会是一个比较理性的选择，如果PD-L1表达阳性，则患者更有可能从免疫治疗中获益，但PD-L1阴性表达不一定代表完全不能用免疫治疗，但更应该注重从靶向治疗、化疗中获益。

另外一个提醒大家注意的是整个群体的中位无进展生存期只有2-3个月左右，相比一些靶向治疗10个月、20个月的无进展生存期，驱动基因阳性的患者从免疫治疗获得的益处相对小一些。因此不排除免疫治疗可能性，但一定要把握住靶向治疗的机会，以最大化地获益。

我们不排除可能性，但是必须谨慎地乐观，这样才能走得更远。

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参考文献

J Mazières A Drilon，et al., Immune checkpoint inhibitors for patients with advanced lung cancer and oncogenic driver alterations: results from the IMMUNOTARGET registry，Annals of Oncology, 24 May 2019