歌诀承气朴芒硝，大黄枳实邀，救阴并泻热，急下独功超。 组成大黄、厚朴、枳实各一钱，甘草五分，芒消一钱。 用法加生姜三片，水煎，食前服。 功用攻下热结。 主治痘疮发热腹痛，大渴烦躁，大便闭，狂妄者；痘疮焦黑，烦渴顿闷，喘促而厥逆，大便不通者；胃腑实热，口噤胸满，卧不着席，脚挛急，大便闭结不通。 附注附方1承气汤组成：前胡、枳实、桂心、大黄、寒水石、知母、甘草各一两，消石、石膏、栝楼根各二两。 主治：气结胸中，热在胃管，饮食呕逆，渴者。 出处：《千金》卷十六 附方2承气汤组成：川大黄一两（锉碎，微炒），枳实半两（麸炒微黄），川朴消一两，厚朴半两（去粗皮，涂生姜汁炙令香熟）。 主治：时气五日，肠胃中有结燥，胸中壅闷，或时谵语。 出处：《圣惠》卷十五 附方3承气汤组成：茯神一两，麦门冬一两（去心），人参一两（去芦头），青竹茹半两。 主治：中毒吐却恶毒物后，觉胸心安稳，宜服此。 出处：《圣惠》卷三十九 附方4承气汤组成：厚朴四两（去皮），姜二两（同捣烂，焙干），大黄二两，枳实半两（麸炒去瓤），芒消一两半。 主治：刚痉，大便不通十数日。 出处：《普济方》卷九十六 附方5承气汤组成：大黄、朴消、豆豉、枳实、厚朴各等分。 功用：发汗，泻下，去脏毒。 出处：《摄生众妙方》卷四 大承气汤功效与作用峻下热结。 大承气汤主治（1）阳明腑实证。症见潮热谵语，矢气频转，大便不通，手足濈然汗出，腹满按之硬，舌苔焦黄起刺，或焦黑燥裂，脉迟而滑，或沉迟有力。如见目中不了了，睛不和，宜本方急下。 （2）热结旁流。症见下利清水臭秽，脐腹疼痛，按之坚硬有块，口舌干燥，脉数而滑，或滑实有力。 （3）热厥、痉病或发狂，属于里热实证者。 大承气汤用法水煎服。枳实、厚朴先煎，大黄后下，芒硝溶服。 大承气汤方解恶热不恶寒，手足濈然汗出，大便不畅，腹满按之硬，或见热结旁流，舌苔焦黑燥裂或焦黄起刺，脉沉实为本方辨证要点，属热结便秘，阳明腑实。热厥，痉病，热盛阴伤等均为次要症状，可随热清便通而消失。 积滞与实热互结于肠胃，热灼津伤，糟粕积聚，腑气不通，浊气壅塞，故大便秘结，频转矢气，脘腹痞满，胀痛拒按；里热炽盛，蒸迫津液外泄，则手足濈然汗出；热盛津伤，燥实内结，故舌苔黄燥起刺或焦黑燥裂，脉沉实；热伤阴津，不得上注，故目不清，睛不和。燥屎固结肠中，邪热蒸腾，肠中津液与粪水从旁而下，利下臭秽清水，称作“热结旁流”，此时腹痛不减，按之坚硬有块，故旁流是假象，热结是实质。火热上犹心神，故可见狂燥，谵语；热盛气壅，阳气被遏，不达四肢，故可见热厥之证；热邪伤肝，筋脉失养，故可见抽搐拘急，牙关紧急，角弓反张等痉病。此时应急下实热燥结，以存阴津。 前人把本方主证归纳为“痞、满、燥、实”四字。“痞”指自觉脘腹有堵闷闭塞感；“满”指脘腹胀满，按之有抵抗感；“燥”指燥热伤津，肠中粪便既燥且坚，干结不下；“实”是腹中硬满，痛而拒按，大便不畅，或下利清水臭秽而腹痛拒按。 本方为峻下热结的代表方剂。本方中大黄既可泄热通便，荡涤肠胃，又能祛瘀活血，为主药。为取其气锐，方中大黄生用后下。辅以芒硝，咸寒软坚，润燥通便，与大黄配伍而用，峻下热结之力更强。热结便秘为有形实邪，气机阻滞，故佐以枳实、厚朴行气除满，散结消痞，助硝、黄推荡之力。 本方泻下峻猛，得效即止，不可过量。 大承气汤按语本方以痞（心下闷寒坚硬）、满（胸胁脘腹胀满）、燥（肠有燥粪，干结不下）、实(腹中硬满，痛而拒按，大便不通或下利清水而腹中硬满不减）四证及苔黄、脉实为辨证要点。现代常用于治疗急性胆囊炎、胆石症、急性阑尾炎、肠梗阻、急性胰腺炎、溃疡病穿孔、便秘、细菌性痢疾、肝炎、肝昏迷、乙型脑炎、流行性出血热、伤寒及副伤寒、破伤风、流感、精神分裂证、肺炎、肺心病、哮喘、皮质醇增多症、泌尿系统结石、急性牙周炎、胃柿石、急性肾功能衰竭、原发性高血压、脑血栓、脑出血、产后腹痛、痔疮、荨麻疹、急性铅中毒、鱼胆中毒、急重呕吐、头痛、眩晕、癫痫、乳蛾、口疮等。如热重、加连翘、银花、黄芩；痰热，加半夏、胆南星、瓜蒌；湿热，加黄莲、黄柏；腹有痈脓，加红藤、败酱草、丹皮；瘀血，加桃仁、红花；癫狂，加胆南星、石菖蒲、郁金；肠梗阻，加桃仁、赤芍、莱菔子；虫积，加使君子、槟榔、苦楝根皮；黄疸，加菌陈、山栀；咳喘，加杏仁、桔梗；泌尿系统结石，加金钱草、海金沙、鸡内金、王不留行。 本方为泻下峻剂，如气虚阴亏，或表证未解，或胃肠无热结，均不适用；孕妇禁用。本方作用峻猛，得效即止，过度会损耗正气。严格按照用法煎药，以免影响疗效。治疗肠梗阻，如有下列情况，不宜再用本方：腹痛发作急骤、剧烈，出现持续性疼痛，阵发性绞痛；呕吐出现早且次数频繁；早期出现全身性变化，如体温上升、脉率增加、白细胞计数增高，或早期即有休克倾向；腹膜刺激征；腹部有局限性隆起触摸有孤立胀大的肠袢；呕吐物为血性或肛门排出血性液体。 现代药理研究证明，本方具有增加胃肠道的蠕动，增大胃肠道的容积；促进肠套叠的还纳，解除梗阻；改善胃肠道的血液循环，降低毛细血管通透性；促进胆囊收缩、胆汁分泌，松弛胆道口括约肌；抑菌、抗感染等作用。 大承气汤附方①解毒承气汤（《重订通俗伤寒论》）本方去厚朴、芒硝，加金银花、连翘、黄莲、栀子、黄柏、黄芩、西瓜霜、金汁、地龙构成。用雪水煮绿豆取汁，代水煎服。功能解毒泻火，通便泻热。主治脘腹胀满，大便七日未行，小便赤涩热痛，烦燥不安，脉数，苔黄腻而厚，兼创伤处腐溃流脓，疼痛灼热，疫毒实滞等病症。 ②解毒承气汤（《伤寒温疫条辨》）本方加僵蚕、蝉蜕、黄莲、黄芩、黄柏、栀子构成。功能解毒辟秽，泻热通腑。主治温病三焦大热，谵语狂乱，昏不识人，痞满燥实，热结旁流，循衣摸床，舌卷囊缩。 ③三一承气汤（《宣明论方》）本方加甘草、生姜构成。功能峻下实热邪火。主治杂病、伤寒，烦渴，邪热内盛，腹痛实痛，便秘者；或惊痫狂乱，或温热下痢，以及口疮、目疼、喉痹、疮疡等。 ④驱蛔承气汤（《新急腹症学》）本方加使君子、苦楝皮、槟榔构成。功效驱蛔、攻下。主治蛔虫性肠梗阻。 ⑤柴芩承气汤（《急腹症方药新解》）本方去厚朴、枳实，加金银花、蒲公英、柴胡、黄芩、青香藤、金铃子、陈皮构成。功能清肝解郁，行气通腑。主治急性水肿型胰腺炎。 小承气汤 小承气汤方歌方解，小承气汤原文解析按：原方大黄量为18克，以上为经验常用量。 【用法】水煎温服。初服汤当更衣，不尔者再服之。若更衣者，勿再服。 【方歌】小承气本大承气，减厚朴量芒硝去，虽属里实之下剂，大承气汤怎敢比。 【方解】本方是大承气汤去芒硝，又减厚朴量组成。既去攻坚除热的芒硝，又减量消胀行气的厚朴，虽亦属里实的下剂，但较大承气汤则显有不及，故谓之小承气汤。 【仲景原文解析】 《伤寒论》第208条：阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者,其身必重，短气，腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也。手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之;若汗多，微发热恶寒者，外未解也，其热不潮，未可与承气汤;若腹大满不通者，可与小承气汤，微和胃气，勿令大泻下。 解析:见大承气汤条。 《伤寒论》第209条：阳明病，潮热、大便微硬者，可与大承气汤;不硬者，不可与之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤，汤入腹中，转矢气者，此有燥屎也，乃可攻之;若不转矢气者，此但初头硬，后必溏，不可攻之，攻之必胀满不能食也。欲饮水者，与水则哕，其后发热者，必大便复硬而少也，以小承气汤和之;不转矢气者，慎不可攻也。 解析：见大承气汤条。 《伤寒论》213条：阳明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬则谵语，小承气汤主之。若一服谵语止者，更莫复服。 解析：阳明病，因其人多汗，使津液大量外出，胃中水分被夺则必燥，大便因硬，硬则谵语，宜小承气主之。若一服谵语止，即不要再服。 按:此只由于汗出多，则使胃中燥、大便硬而谵语，既不发热，更无潮热，故不宜大承气汤而宜本方。宜与大承气汤条互参细研。 《伤寒论》第214条：阳明病，谵语、发潮热、脉滑而疾者，小承气汤主之。因与承气汤一升，腹中转气者，更服一升，若不转气者，勿更与之。明日又不大便，脉反微涩者，里虚也，为难治，不可更与承气汤也。 解析:前于大承气条，有阳明谵语、潮热、反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也，若能食者，但硬耳，宜大承气汤主之;又有脉数而滑者实也，此有宿食，下之愈，宜大承气汤。本条所述无论证或脉，均宜大承气汤甚明，而谓小承气汤主之，已属可疑，而因与承气汤一升以下条文，尤其不可理解，其中必有错乱，故置之待考，不释。 《伤寒论》第250条:太阳病，若吐、若下、若发汗后，微烦、小便数、大便因硬者，与小承气汤，和之愈。 解析：吐下、发汗均足以亡失津液，胃中干，故微烦。而小便数，易使胃肠枯燥，因致大便硬结不通者，可与小承气汤和其胃即愈。 按:此亦由于津液亡失而致大便硬，里热不剧，故只微烦而无谵语，虽小便数，屎成硬，亦不宜大承气汤猛攻，而宜本方和之使愈。 《伤寒论》第251条:得病二三日，脉弱，无太阳柴胡证，烦躁、心下硬，至四五日，虽能食，以小承气汤，少少与微和之，令小安；至六日，与承气汤一升。若不大便六七日，小便少者，虽不受食，但初头硬，后必溏，未定成硬，攻之必溏，须小便利，屎定硬，乃可攻之，宜大承气汤。 解析:见大承气汤条。 《金匮要略·呕吐哕下利病》第41条:下利谵语者，有燥屎也，小承气汤主之。 解析:谵语为里实燥屎之候，下利而谵语，故肯定为有大燥屎，宜小承气汤主之。 《金匮要略·呕吐哕下利病》附方（一）：《千金翼》小承气汤治大便不通，哕数谵语。 解析：胃气不得行于下，而逆于上则哕；里有燥屎则谵语。这是因为大便不通而使哕数，故宜小承气汤治之。 按：《金匮要略·呕吐哕下利病》第7条曰：“伤寒哕而腹满，视其前后，知何部不利，利之即愈。”本条所述即属后之不利者。 【临证思考】大黄泻下通便作用明显，但个体差异很大，尤其对燥结较重者难得通下，必用芒硝软坚。因此本方适用于腹胀、大便不通不久者。 【辨证要点】阳明病、大便硬而无潮热者。 |
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