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氩离子凝固术治疗早期胃癌
（教学资料）
胃癌是常见的消化道肿瘤之一，早期发现和早期治疗是最有效的治疗方法,目前随着放大内镜以及联合色素内镜的临床应用，早期胃癌的检出已较过去有了很大程度的提高；与此同时，超声内镜(EUS)对胃壁层次结构的清晰显示也为结合组织活检的早期胃癌术前诊断提供了精确可靠的依据。诚然，早期胃癌的治疗除手术以外，经内镜行粘膜局部切除（EMR）、微波或激光治疗被证实为有效的方法，可使五年存活率 >90%(1)，而自1991年德国的Farin和Grund首次将原本用于开放及腹腔镜外科手术中的非接触性热凝固技术-氩离子凝固术(argon plasma coagulation, APC)用于内镜治疗以来(2),近十余年的临床实践证实，将APC技术用于内镜下早期胃癌的治疗，具有令人满意的疗效以及安全性。

1、APC的原理及特点
根据物理学原理，电流通过离子化的氩气将使导向的靶组织表面产生高温凝固，氩离子凝固装置就是利用此工作原理产生效应的。目前使用APC装置中的APC探头内径1.5mm，外径2.0mm，由可屈式纤维Teflon管构成，Teflon管远端的陶瓷管口内装有钨丝电极，探头可以通过内镜钳道接入。氩气流由APC装置的氩气源提供，氩气进入APC探头，在连接高频电能发生器的钨丝电极产生高频电能的作用下，使氩气电离，呈离子化，约2-10mm逗留在高频电极端梢。离子化的氩气是导电的，故高频电能从高频发热电极（钨丝电极）流向组织，到达组织表面的电流密度引起局部高温凝固效应，使被作用的组织产生治疗效应。虽然凝固的深度与设置功率大小、氩气的流量、作用的时间以及探头与靶组织的距离有关（3），但基于物理学热效应原理，APC对深部组织损害较小（4）。
APC作用的另一特点为氩离子束不仅沿高频电极作直线（轴向）导流，还可产生侧向及径向导流。而氩气的离子化是在APC探头远端的钨丝电极附近的电场中产生的，并且只有在不低于5000v/mm时方可产生（5），因此氩离子束可以自动导向未治疗的组织表面，具体的来说，氩离子束具有从高阻抗的部分向低阻抗的部分运动的特性，即已凝固区电阻较大（高阻抗），出血或仍待治疗的尚未充分凝固的组织表面电阻较小（低阻抗），一旦由于局部组织凝固导致该区域电阻增加，氩离子束即转向电阻较低的不干燥区发挥作用，直至所治疗的所有区域凝固为止（6），因此APC的作用过程可视为“自动搜索”出血或未经治疗的靶面，取得均匀的表面凝固。

2、操作方法
首先打开氩气钢瓶阀门，控制氩气流量为1~4L/mm。而早期胃癌治疗时一般设置氩气流量为2.4L/min功率为100瓦，此时根据电场强度5000v/mm峰值，组织表面热凝深度达2-3mm（5，7，8）。体外预实验可将洒水肥皂放在垫板上，脚踏开关踩蓝色标记的电凝板，每次1-3秒，肉眼直视下可见导管前端产生一过性蓝红色火光，同时出现少量无味烟雾。
操作时在电子胃镜直视下，先经胃镜观察病灶，确定方位，然后将APC导管插入内镜钳道，待导管伸出内镜至病灶上方约0.2-0.5cm处，施以氩离子凝固治疗，每次持续1-3秒的时间，直至治疗后病灶表面泛白、泛黄甚至出现黝黑样改变。氩离子凝固治疗的次数由病灶大小、质地而定，一般以内镜下整个病灶灼除为止。氩离子凝固治疗时，病灶周边粘膜先发生肿胀，继而因蒸发而产生固缩和塌陷。虽然治疗过程中烟雾产生不多，但在治疗结束后，仍应抽吸胃腔内气体，以免引起胃肠胀气；同时，治疗时应避免探头直接用力抵触治疗组织表面，引起粘膜下气肿。

3、APC治疗早期胃癌的研究和对比
  目前，针对APC治疗早期胃癌及其癌前病变的研究仍缺乏大样本的系列报道，仅有少数资料述及该技术在肿瘤治疗领域中的有效性。Sessler等（9）报道了10例不宜手术治疗且经组织学及超声内镜证实为T1的食管、胃和直肠癌患者，经APC治疗后平均随访9.5个月，治愈率达到90%（9/10）；此外，基于Zlatanic等(7)报道在肠道腺瘤切除后残留组织的APC治疗应用，30例患者经1~2次APC治疗均达到完全切除的目的,有理由相信对于早期胃癌及其癌前病变经内镜下EMR或息肉切除后残留病灶组织的APC的联合应用，将提高病灶的完全切除率。由于APC具有非接触性、侧向传导以及深部组织穿透损伤小的特点，在一些受解剖条件限制EMR或激光治疗技术的病例中，比如说胃贲门部与食管连接处附近的早期癌变病灶，使用此项技术则具有更好的灵活性和安全性。同样，如果早期癌灶面积较大而不适合用粘膜切除法时，APC可对病灶进行大面积的凝固切除治疗。Wahab（5） 、Byrne(10)、Sessler(9)等分别报道对于异常增生和早期癌症（包括食管、胃和肠）APC治疗的研究、一共治疗了16例 患者其中治愈15例，成功率94%，疗程为1~2次经随访5~14个月无一例复发及发生并发症，治疗效果非常满意。
至于APC与激光（Nd：YAG/KTP）治疗的比较，Canard等（11）统计了多人的研究资料，152位有癌性异常增生的食管癌或胃癌患者，经APC治疗后治愈率87.5%，并发症发生率7%，与APC治疗有关的死亡率0.7%；同样，Belda等（12）统计了116位经激光治疗的患者，治愈率66~96%。但是6个月内78%的患者复发，1.4-9.5%的人出现并发症，与治疗方法有关的死亡率为0~6%。所以，APC的疗效与激光治疗相近，但是其安全性无疑是很高的。由此看来，APC应用于早期胃癌治疗具有如下优势：（1）对于早期胃癌,因其仅仅局限于粘膜层,故要求组织穿透力小,APC穿透深度仅0.5-3mm,因此安全性高，并发症少（11），目前肿瘤治疗中最大系列的研究报道统计了83例食管及胃贲们部肿瘤的APC治疗结果，提示穿孔发生率为8.3%（7/83）（13）；（2）不接触作用，电极和组织之间不易粘连，减少操作时间且在癌灶固缩过程中有良好的视野；（3）效果不受组织表面显色的影响；（4）作用均匀，在大面积凝固的同时可以止血；（5）穿透深度有限，一般0.5-3mm，与其他凝固术相比，不易发生凝固区穿孔。Borget等（7）认为由于APC凝固形成的焦痂可以绝缘，使治疗穿透程度仅限于1-2mm；（6）炭化，烟雾少，  影响视野；（7）作用方向为轴向、径向且凝固相对均匀、面积大；（8）操作方便、节省费用。

4、APC治疗早期胃癌中值得提出的问题
首先，APC的凝固作用在治疗过程中虽然理论上而言是均匀的，但是这种均匀性并不能完全得到保证（14），尤其在作用的深度上，因此病灶的早期发现以及全面而细致的组织学活检和高分辨率超声内镜（EUS）检查以明确早期癌肿或癌前病变的范围和程度显得尤为重要；其次,必须认识到并非所有的癌前病变，如肠上皮化生的患者都能使用APC的方法完全切除（15）。在经过治疗的患者中，新再生的上皮下仍有可能存在肠上皮化生区域，所以对这些区域要作长期、仔细的随访。对于早期癌肿，有证据表明内镜粘膜切除术（EMR）可能较APC有更好的效果（16），因为EMR能根据切除粘膜的组织学检查明确疗效和确定是否需要进一步治疗。Van lacthem等（14）认为可以联合应用EMR和APC技术，但目前资料仅提示针对Barrett食管粘膜癌前病变而言。
此外，应注意如下情况不适宜使用APC治疗早期胃癌或癌前病变；合并急性或慢性心肌缺血、严重心律失常、严重肺部疾病、心肺功能不全者；合并出血性疾病；全身情况差及患者不能合作者。

5、使用APC治疗早期胃癌可能出现的并发症
①穿孔
  APC术组织穿透较浅（2~3mm），只要操作得当，一般是很安全的。Wahab等（5）统计了125例APC治疗者中有6例发生穿孔（结直肠3例，咽食管憩室3例），其中1例外科手术缝合，5例保守治疗后治愈。注意在同一部位反复治疗是降低APC术穿孔并发症发生率的关键。Grund（8）等报导穿孔率仅为0.31%，大部分患者可采取保守治疗，如无效则采取外科措施。目前对于早期胃癌治疗中穿孔并发症尚无报导，可能由于胃壁组织较厚，但仍应避免在同一部位重复过多次的治疗，以减少并发症的发生。
②胃肠胀气
  在早期胃癌的治疗中一般较少见。APC术中要注意抽吸注入的气体，可减少胀气。但如果内镜治疗时间过长、注气过多，同时经凝固治疗的胃肠壁蠕动减弱仍然会发生。国外报导此并发症较多见。
③疼痛
部分接受APC治疗的患者于治疗后存在治疗部位的隐痛。据报道其发生率约为12.5%（5/40）（17），该症状多于治疗后数小时至数天后自行缓解，多数情况下无需特殊处理。
总之，APC作为一种非接触性的内镜下热凝固技术，在胃肠疾病尤其是消化道早期肿瘤中的治疗应用正越来越受到人们的关注，美国消化内镜学会（ASGE）2002年公布的技术评估报告也视之为内镜下止血及肿瘤切除的一种安全、有效的治疗方法（18）。诚然，APC治疗消化道早期肿瘤至今仍缺乏大样本、随机及回顾性的研究，对其的最终评价仍需进一步的临床实践及资料积累。