NDT | 残余肾功能对血透充分性和患者生存率的影响

研究背景

单室 Kt/Vurea（spKt/V，尿素清除率乘以透析持续时间并标准化尿素分布容积）或尿素下降率 (URR) 广泛用于评价接受维持性血液透析的终末期肾病 (ESRD) 患者的透析充分性。Kt/Vurea 或 URR 所表示的透析剂量被认为是血透患者发病率和死亡率的重要预测因子。目前，spKt/V 是最常用的实际交付透析剂量测量方法，据美国肾脏基金会-肾脏病预后质量倡议 (NKF-KDOQI) 临床实践指南，对于每周 3 次血液透析且几乎无残留肾功能 (RKF) 的患者，推荐的最低水平设为spKt/V 达1.2（相当于URR 达到65%）。

ESRD 患者中的 RKF 可能会改变透析剂量-生存关联，NKF-KDOQI 指南事实上建议，有较多RKF的患者的透析剂量或可降低，只要定期测量肾尿素清除率。尽管对许多腹膜透析患者的研究表明，较多RKF而非较高的实际交付Kt/V与生存率较高相关，但对有RKF的血透患者的最佳透析剂量，无论是spKt/V还是URR 表示，有关证据仍然很少。因为约 40% 的 ESRD 患者在透析开始时估计肾小球滤过率≥10 mL/min/1.73 m2，而且血透患者的 RKF 下降率可能与现行标准治疗下腹膜透析患者使用的生物相容性膜和碳酸氢盐缓冲液相似，因而这一问题日益重要。

虽然，美国 ESRD 质量激励计划所用的 spKt/V 仍是透析充分性的有用和常用指标，但由于缺乏证据，KDOQI 指南2015年有关血液透析充分性的更新未就如何根据 RKF 水平而减少血液透析剂量提出具体建议或意见。

因此，我们在美国一家大型透析机构的血液透析患者队列中调查了 RKF 对透析剂量和死亡率之间相关性的影响。我们假设在开始血液透析治疗且 RKF 显著的患者，透析剂量和生存率之间几乎无相关性，并且这些患者需要的初始透析剂量低于无尿患者。

我们回顾性地提取、精炼和检查了2007 年至 2011 年期间在美国一家大型透析机构治疗的所有新入血液透析患者的数据。如果患者接受至少连续 60 天的治疗并随访至 2011 年 12 月 31 日，则认为患者正在接受维持性血液透析。在 142 419 例在随访期间仅接受每周 3 次中心内血液透析治疗的 ESRD 患者中，我们排除了 33 849 例在透析前 90 天内死亡的患者，9958 例基线（即透析第一季度或 91 天）相关数据缺失的患者，2470 例基线 spKt/V 数据缺失的患者，以及 63 891 例 URR 或残余肾尿素清除率 (rCLurea) 基线数据缺失的患者。

最终研究人群纳入32 251 例血液透析患者。

使用多变量 Cox 比例风险回归模型在生存分析中检验了单室 Kt/V (spKt/V) 和肾尿素清除率 (rCLurea) 水平之间的相互作用。在所有分析中，将残留的 rCLurea 用作 RKF 的指标。

对于每项分析，我们采用了如下四种模型的分层调整：

模型 1 包括基线 spKt/V 或 URR。

模型 2 包括上述变量加病例混合变量，包括年龄、性别、人种/种族、主要保险、中心静脉导管使用、高血压、糖尿病、心血管疾病史（即充血性心力衰竭、动脉粥样硬化性心脏病、脑血管疾病或其他心血管疾病）和 rCLurea。

模型 3 包括上述变量以及 BMI、nPCR、血红蛋白、血清白蛋白、肌酐、钙、铁饱和度、总碳酸氢盐和铁蛋白。

模型 4 包括上述变量加上血清磷和自然对数转换的完整 PTH。

在未校正模型（即模型 1）的高 rCLurea 类别中，较高的 spKt/V 水平有较高的死亡风险趋势（低 rCLurea 和高 rCLurea 的 p 趋势分别为 0.8 和 < 0.001；）。然而，校正病例混合变量和实验室变量后，rCLurea 水平显著改变了 spKt/V 和全因死亡率之间的相关性（模型 2 和模型 3 的 p 相互作用分别为 0.01 和 0.03）。

在 4 个校正模型中，基线 rCLurea 为 (A) < 3.0 mL/min/1.73 m2 和 (B)≥3.0 mL/min/1.73 m2 的 32 251 例血液透析患者中基线 spKt/V 与全因死亡率的相关性。

使用 rCLurea 的样条函数及其与低 spKt/V 的相互作用，在 rCLurea 水平上评价了与低 spKt/V（< 1.2 与≥1.2）相关的死亡风险。

在 32 251 例新入血液透析患者中，rCLurea 水平与低 spKt/V（< 1.2 与≥1.2）相关的死亡风险变化。

在 4 个校正模型中，基线 rCLurea 为 (A) < 3.0 mL/min/1.73 m2 和 (B)≥3.0 mL/min/1.73 m2 的 32 251 例新入血液透析患者基线 URR 与全因死亡率的相关性。

在 32 251 例新入血液透析患者rCLurea 为 (A) < 3.0 mL/min/1.73 m2 和 (B)≥3.0 mL/min/1.73 m2 的模型 3 中，总体和亚组分析 URR 和全因死亡之间的相关性。点和条分别代表 HR 估计值和 95%CI。Alb，白蛋白；BMI，体重指数；CHF，充血性心力衰竭；DM，糖尿病。

总之，在血液透析患者中，透析开始时的 RKF 改变了初始透析剂量与全因死亡率的关系。有必要进行进一步研究，包括临床试验，以检验在透析前几个月在有显著RKF患者中，采用减少透析剂量的增量血液透析方法（治疗时间更短或治疗频率更低）是否是一种经济策略，这一策略可提高患者的生活质量而不影响他们的生存率。

研究者说

新入血液透析患者RKF显著时，较高血液透析剂量并不会出现更好的生存率。在决定新入血透患者的透析治疗剂量时，应考虑其RKF 水平。