消化系统肿瘤放疗常见困惑的解答

结直肠癌答疑擷粹

问题1 是否所有T3直肠癌都必须做术前放化疗？例如：直肠上段癌cT3N0

答：但如果是T3，N 者还是需要行术前放化疗的。NCCN指南中，对于T3N0的患者仍然推荐了术前的放化疗。在指南讨论字中有一段文字特别提出了T3N0也需行术前放化疗的原因，即临床为T3N0者，术后仍有22%者淋巴结病理阳性。临床分期仅为影像学分期目前尚无充分的证据证明T3N0者可不行术前放化疗。ESMO指南对于T3N0者可直接手术或术前放化疗，cCR后可观察。但需再次强调需高质量的TME手术。从复发率上讲，中低位与高位确实不同。高位直肠癌局部复发率低，术前放化疗局部获益可能较小。但对于T3患者，特别是低位者，术前放化疗后可能因cCR而保留肛门。

问题2

（1）  哪些直肠癌患者需要做术后放疗？ 

（2）  直肠癌患者术后放疗具体剂量是多少？

1）II-III期或CRM（ ）或切缘（ ）都需要做术后放疗。对于术后放疗剂量，需根据术后病理及术后盆腔解剖情况确定。术后的患者常出现小肠下坠至瘤床周围的情况，如均予50Gy放疗剂量，则小肠受照剂量可能会超量。同时术后病理是否为R0切除、CRM是否阳性等均需考虑。在2014版NCCN指南中，pT3N0M0的治疗后有一段文字描述：对T3N0无不良预后因素者，放疗获益较小，考虑单纯化疗 。临床上很多外科大夫对其产生误解，认为所有T3N0患者均无需行术后放疗。2014中国医学科学院肿瘤医院在ASTRO上做了相关报道，分析了2000-2010年547例距肛缘10-16cm上段直肠癌患者数据，并分为预后好、中、差三组，认为术后放疗可明显影响预后差组的预后（5年OS、LRFS及DMFS）。同年韩国也在ASTRO上发表研究，分析了2003-2010年209例直肠癌患者，54例术后放疗，选取54例类似无术后放疗者对比，均有术后化疗。结论是2-3期上段直肠癌也需要考虑术后放疗。2016年之后NCCN指南即做了相关修订，不再推荐T3N0者仅行术后化疗。实际上对于T3上段直肠癌，有不良预后因素的如脉管癌栓、CRM阳性或淋巴结转移较多的同样应行术后放疗。

2）关于放疗剂量，NCCN指南推荐为45-50Gy，该范围即考虑了术后盆腔正常组织受量的问题。对于切缘不净者可考虑瘤床加量。

肝癌答疑擷粹

问题1 哪些肝癌患者建议做放疗？

答：既往受放疗技术所限，放疗在肝癌中的地位不高，肝癌病人接触放疗手段的比较少，但肝癌放疗的指征相对宽泛。根据2016年原发性肝癌放疗共识推荐，肝癌放疗指征如下：

• 肝细胞肝癌患者无论肿瘤位于何处，都可以考虑外放疗可能带来的好处，但肝功能为Child-Pugh Ｃ 是肝内病灶放疗的相对禁忌（循证级别B1）

• 小肝细胞肝癌不宜手术切除者，SBRT与射频消融一样，作为不能手术的肝细胞肝癌的替代治疗手段（循证级别B1）

• 肝细胞肝癌窄切缘需要术后辅助放疗（循证级别B1）

• 对局限于肝内的肝细胞肝癌，接受介入栓塞化疗后有肿瘤残存者，外放疗可以补充介入治疗的不足，巩固疗效，延长患者生存期（循证级别B1）

• 肝细胞肝癌伴有门静脉或下腔静脉癌栓者，应给予外放疗（循证级别B1）

问题2 原发性肝癌放疗的靶区如何确定？

答：1、原发性肝癌的GTV勾画：

建议采用CT和MRI图像融合技术，单纯CT图像不甚清楚，融合MRI更有助于靶区的准确勾画。在CT或MRI图像不清楚时可以参考TACE后的碘油沉积来确定HCC大体肿瘤的范围，碘油沉积的范围比CT所示相对更大。勾画要求如下：

• 原发肿瘤GTV在动脉期进行勾画

• 瘤栓GTV需要在静脉期或者延迟期进行勾画

2、原发性肝癌的CTV勾画：

   肝癌出现淋巴引流区转移相当少见，因此，CTV一般不包括淋巴引流区，不做常规预防照射。

北京大学肿瘤医院放疗科王维虎等做过原发性肝癌术后标本病理大切片的研究。共有76例I、II期原发性HCC R0术后标本病理大切片，其中61例（80.3%）患者在原发灶下发现了微浸润，结果发现浸润距离与原发灶组织分化程度密切相关。分化差的肿瘤，微浸润发生率高，亚临床范围大，94.7%(72/76)患者亚临床病变外侵范围≤3.5mm。考虑亚临床病变被低估和大部分肝癌没有病理的因素，因此建议CTV为GTV外加5 mm。

• 瘤栓CTV：如果瘤栓局限在血管内，CTV包括受侵的门静脉或者下腔静脉管壁即可。

• 采用立体定向放疗，一般不外扩CTV。

• 在体膜固定和平静呼吸的情况下，一般情况下，计划靶体积（PTV）为CTV基础上在头脚方向外扩10mm，其余方向外扩5mm。

问题3 肝癌伴门脉癌栓，癌栓外延到肝外，拟采用立体定向放疗（射波刀），外延部分动度是否与肝内病灶同步？是否考虑舍弃，如舍弃，可否采用常规放疗针对此部分进行治疗，中间的剂量叠加如何考虑？

答：

   首先，根据我们刚刚发表在2017年的Cancer Medicine Research杂志上的结果，肝内不同部位的移动度不同。肝脏移动的动力来源于膈肌，而膈肌的运动在传递过程中存在衰减。我们第一次系统证明，肝脏右上叶的移动度最大，而右下叶和肝门区的移动度最小，肝门区病灶还受到周围大血管的牵拉。以右上叶病灶为例，平均位移约7.5mm，而肝门区病灶的平均位移在4.7mm。看似是很小的位移，但对于体积大的病灶，外放margin后的受照体积实际扩大很多。因此，在临床实践中，我们建议病人做4D-CT，不同部位的病灶需要个性化地外放靶区，考虑病灶的位置因素。

关于是否舍弃外延部分，我认为如果残肝体积足够大、肝功能足够好，我们一般选择原发病灶 瘤栓放在一起照射。

关于治疗技术的选择，这里所指的门脉癌栓外延到肝外，应该是指肝门区，而这个位置毗邻十二指肠，因此做SBRT应慎重，注意对十二指肠的保护。如一定要做SBRT，建议先做常规照射，在保证十二指肠安全的前提下，如果肝内病灶仍有放疗余地，再考虑联合SBRT。

因此，肝癌的治疗看似简单，但却是全面而系统的治疗体系。需要考虑病灶位置、肝功能、危及器官的耐受性等等多方面因素。