【名医小讲堂】 主讲医生:张子曙教授 肝脏消融是常见的介入消融治疗手段,当肿块靠边/位于被膜下时,需要采取保护措施,防止邻近脏器损伤。今天介绍四种邻近脏器保护方法。 肝脏肿瘤靠边时,临近脏器的损伤是我们的担忧,这些脏器包括膈肌,胃,结肠, 右肾,总的原则是在肿瘤边缘必须保留1cm以上的安全区。 人工腹水是常用的保护性措施之一。人工腹水的应用需要注意以下事项。 1. 推荐采用D5W,也就是5%糖水,糖尿病人需要检测血糖; 2. 采用18G穿刺针穿刺目标区域,无需常规使用导管; 3. 经穿刺针推注D5W 100-200cc; 4. 由于腹内D5W的流动,常常需要采用持续注入的方式,D5W注入速度为500mL/小时; 5. 如果液体集聚不良,可以调整针尖位置至脂肪层后继续注入液体 6. 由于人工腹水可导致被消融肿块的移位,所以需要将消融针穿刺到位,然后开始注入液体,生成人工腹水;必要时调整消融针的位置。这种方式精准性较高。 7. 人工腹水的液体会自行吸收,因此术后无需常规抽吸人工腹水 以上为文献截图,顺序展示人工腹水保护下的肝脏消融过程,A,B,C为人工腹水过程,D为双消融针植入进行消融,保护脏器为右肾和结肠。 另一例患者,同时行腹腔/后腹膜腔人工腹水注入,保护腹壁和结肠。 1. 人工气腹最常用于膈肌的保护; 2. 常用气体为二氧化碳,值得注意的是,医用二氧化碳带菌,所以应该常规使用二氧化碳滤器; 3. 气体在MRI和超声上会产生伪影,因此人工气腹常用于CT引导的消融术; 4. 人工气腹会有疼痛感,注意采用镇静; 5. 由于人工气腹同样可导致被消融肿块移位,所以需要将消融针穿刺到位,然后开始注入气体,生成人工气腹;必要时调整消融针的位置。这种方式精准性较高。 6. 二氧化碳的注入速度约为1000mL/分钟,总量约2000-3000mL; 7. 注意术中实时监测气体量,并根据具体情况调整; 上图为穿刺针进入目标部位。 下图为人工气腹后双消融针植入,膈肌被成功保护。 采用球囊导管分离肝脏临近器官。方法及注意事项如下: 1. 球囊阻断往往用于人工腹水/人工气腹失败患者; 2. 穿刺目标区域; 3. 送入导丝,可以采用非超滑导丝,如Amplatz或者Rosen导丝; 4. 送入7F血管鞘至目标部位; 5. 测量目标区域到皮肤的距离,并根据该测量结果选用合适长度的球囊,球囊直径为10-12mm; 6. 球囊到位,然后后撤血管鞘,以暴露球囊; 7. 采用空气/稀释对比剂充填球囊; CT平扫示左肝HCC行TACE术后,可见碘油沉积; 以上两图示经皮12mm x 4mm球囊植入左肝/胃之间,球囊内注入稀释对比剂,浓度10%。可见Rosen导丝头端位于肝门区域; 冠状位重建示胃壁成功与左肝分离,后续采用双针消融成功,无并发症。 值得强调的是,单纯消融治疗的肿块直径应该控制在3cm之内,大于3cm的肿块应该采用联合治疗。 另外,在周边病灶消融时,可以选用射频消融,射频消融的慢消融过程可以降低邻近脏器损伤的几率。 由于简便易行,而且经济实用,使得人工腹水称为最常用的消融保护手段,在糖尿病患者进行消融时,建议用蒸馏水替代D5W。 左肝病变的消融时,由于位置靠前,人工腹水容易失败,可以采用球囊阻隔法。 膈顶病变采用二氧化碳人工气腹较多,但是,二氧化碳无法分离冠状韧带和三角韧带附着处。 1. Patrick Gilbert, et al: PROTECTIVE TECHNIQUES IN IMAGE-GUIDED PERCUTANEOUS HEPATIC ABLATIONS. Interventional Oncology. 05/09/2016 - 22:31 2. Guimaraes M, Uflacker R. Locoregional therapy for hepatocellular carcinoma. Clin Liver Dis. 2011;15(2):395-421 3. Nakazawa T, Kokubu S, Shibuya A, et al. Radiofrequency ablation of hepatocellular carcinoma: correlation between local tumor progression after ablation and ablative margin. AJR Am J Roentgenol. 2007;188(2):480-488. 4. Livraghi T, Solbiati L, Meloni MF, Gazelle GS, Halpern EF, Goldberg SN. Treatment of focal liver tumors with percutaneous radio-frequency ablation: complications encountered in a multicenter study. Radiology. 2003;226(2):441-451. |
|
来自: 昵称40699196 > 《消融》