缺血性脑卒中治疗过程中的出血转化评估

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有关治疗后高灌注的评估

在缺血性脑卒中治疗过程中必须预防再灌注损伤的发生。3D ASL能更敏感的发现治疗后的高灌注出现，而在出现了高灌注后继续抗凝等治疗则容易导致出血转化。一旦从缺血性脑卒中转化为出血性脑卒中,其致死、致残率都会明显增加。3D ASL上所显示的高灌注其实是脑小血管自身血流调节功能丧失的表现。众所周知在脑小动脉具有平滑肌结构，通常情况下当脑灌注压升高时相应小动脉收缩，而当脑灌注压降低时则相应小动脉舒张，通过这种小动脉的收缩与舒张可以保证脑血流量保持相对恒定，我们把这种通过小动脉自身收缩与舒张来维持脑血流量相对恒定的调节功能理解为功能性脑血流储备。当某一大血管因为血栓形成或栓塞而发生闭塞时，其供血流域内脑组织会因为缺血缺氧而发生损伤，相应区域内的小动脉的平滑肌也会因为缺血缺氧而发生损伤从而丧失收缩与舒张能力。在这种情况下如果闭塞大血管再通恢复了对远端缺血区域的血流则会导致血流一味的流入到缺血组织中，从而导致相应缺血区域出现了高灌注现象。当缺血区域出现了高灌注后如果继续采用抗凝或扩容等治疗则很有可能转化为出血。及早的发现高灌注对进一步临床方案的制定极为重要。因为缺血区域存在明显的血脑屏障破坏，而利用对比剂的动态磁敏感对比灌注成像依赖的则是血脑屏障模型，因此在评估高灌注方面3D ASL技术较DSC更加敏感，加之3D ASL又是完全无创的，因此在缺血性脑卒中治疗过程中采用3D ASL进行连续性评估具有更好的可行性。

图片说明与讨论：左枕叶脑梗死治疗四天后外院转入。在本次磁共振复查过程中常规图像显示左枕叶长T1长T2病灶，TOF MRA上显示基底动脉不规则狭窄，DWI及其后处理ADC、eADC显示扩散相对自由。在3D ASL灌注的CBF图上显示病变区域明显的高灌注改变。脑梗死在治疗过程中可能会有侧支循环代偿或阻塞血管再通，而再通也可能导致再灌注损伤。当某大血管狭窄或闭塞时其供血流域脑组织因为缺血缺氧而导致相应区域小动脉自身调节功能受损。当因为侧支循环代偿或阻塞血管再通而恢复缺血区域血液供应时会导致过多的血液灌注到组织中从而形成高灌注改变。这种高灌注改变在对比剂动态磁敏感成像时容易被低估，这是因为该区域同样存在明显的血脑屏障破坏，因此在对比剂动态磁敏感对比成像时因为无法建立完善的磁敏感差距而无法准确高灌注改变。同时也需要指出该高灌注改变对下一步临床治疗方案的制定非常重要，此时不宜于进一步的抗凝或扩容治疗，这样可能会导致出血转化。有专家说区别大小医院的一个标准是脑梗死发病的几个小时，但笔者认为其实区分大小医院的标准不仅仅是发病最初的几个小时而是贯穿在整个脑梗死治疗过程中。

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磁敏感加权成像SWAN

磁敏感加权成像SWAN等技术最早是用来进行静脉成像研究的技术。因为该技术对磁化率差异非常敏感，而静脉血中脱氧血红蛋白的浓度相对更高，而脱氧血红蛋白本身具有更强的顺磁性效应，因此高分辨率的磁敏感加权成像可以更有利于显示静脉等结构。不同厂商的商用MR扫描仪上实现磁敏感加权成像的方式不同。最早的磁敏感加权成像采用相位蒙片相乘技术来突出静脉血与其他组织的对比，这种方法在一定程度对图像滤波函数有更高的依赖性。在GE磁共振平台采用多回波梯度回波技术，结合三个方向的流动补偿来突出静脉血等顺磁性物质与其他组织的对比，因而可以更加敏感的显示静脉结构、微出血及钙化等改变。在缺血性脑卒中的治疗过程中磁敏感加权成像的评估具有重要的临床意义，一方面通过它可以敏感的显示静脉等结构的特性，我们能更敏感的评价某大血管狭窄或闭塞因缺血导致的静脉显示更加明显，这提示动脉狭窄或闭塞后代偿不充分导致相应区域组织的氧摄取分数升高从而提高了静脉血中的脱氧血红蛋白浓度。利用这种原理我们可以评估动脉血管狭窄或闭塞后导致的缺血范围。而在梗死灶内如果出现明显的静脉征象也提示供血改善不佳并提示预后欠佳，这就是文献上所提及的优势皮质静脉征（Prominent Cortical Vein,PCV）。除了通过静脉显示来评估缺血或代偿水平外，磁敏感加权成像还能非常敏感的发现出血转化改变。在缺血性脑卒中治疗过程中过度的溶栓或抗凝治疗有可能导致出血转化。早期的出血转化往往仅表现为渗血改变，此时在常规的T1加权像上并没有相应的信号改变，即便CT检查也不会有高密度改变。而此时采用SWAN成像便可以发现幅值图上的低信号改变。事实上在这一时期发现的出血转化通过合理的治疗可以避免发展为症状性脑出血转化，所以采用SWAN及早发现出血转化倾向对于避免发生症状性出血转化（此时便形成脑实质内出血）具有特别重大的临床意义。关于磁敏感加权成像的回波时间选择上我们推荐选用反相位回波时间，但需指出这里的反相位指的是氧合血红蛋白和脱氧血红蛋白之间的反相位。

图片说明与讨论：左顶叶脑梗死治疗过程中复查，常规图像显示长T1、长T2异常信号病灶，3D ASL灌注CBF图显示为低灌注改变。在磁敏感加权成像上连续几个层面观察可见其内条状静脉征象，提示该梗死病变代偿差。梗死内出现的静脉征象被称为优势皮质静脉征（Prominent Cortical Vein,PCV）出现该征象说明病变代偿差，预后不好。

图片说明与讨论：左基底节区脑梗死治疗过程中复查。上排是入院初期的磁共振检查，可见长T1、长T2梗死病灶。下排是治疗一个月后复查在T1像上隐约可见左基底节区脑回稍高信号，而在磁敏感加权图像上显示基底节区明显低信号区，提示已经发生出血转化。

热点点评时间

今天的热点点评时间和大家聊聊有关ASL上的高灌注的临床意义

ASL灌注成像中的高灌注：在缺血性脑卒中治疗过程中高灌注的出现是发生出血转化的一个重要危险因素。所以，请大家牢记一旦在ASL评估过程中发现了高灌注必须和临床医生及时沟通。大家一定要牢记ASL上高灌注的出现表明缺血区域小动脉自身血流调节功能的受损或丧失。正常小动脉的平滑肌具有收缩和舒张功能，起到一个调节和保证脑血流量相对稳定的阀门作用。当缺血缺氧时该平滑肌功能受损而发生麻痹。一旦主干血管再通或因侧支循环代偿而恢复了缺血区域血液供应，就会导致相应区域不停的有血液流入而发生高灌注。这种高灌注不是好的转归征象，而是发生出血转化的高危因素。也正是因为这些原因才使得临床上要严格区分再通与再灌注的区别。我们经常所说的再通不等于再灌注，因为这种再通很可能导致高灌注的出现和再灌注损伤。

这里顺便提醒一下：有些病变如线粒体脑肌病、脑炎等也可以引起高灌注改变，此时的高灌注发生机制和缺血性脑卒中治疗过程中所见到的高灌注发生机制不同，对于诊断、鉴别诊断以及临床预后的意义也不同，希望大家不要混淆。还有，我们要诊断缺血性脑卒中治疗过程中的高灌注一定有明确的病史或发病初期的低灌注对照，不要在首次检查时发现3D ASL上的高灌注就盲目诊断为缺血性脑卒中治疗后高灌注，掌握这些也至关重要。