病例学习

大连大学附属中山医院

孙丹丹 于晶 

性别：男

年龄：75岁

临床症状：反复上腹痛10个月，加重3天

既往史：2型糖尿病

肝功示ALT：170IU/L↑，AST：71IU/L↑，GGT：391IU/L↑

肿瘤标记物：CA199升高

设备类型：SIEMENS 3.0T Magnetom Verio

检查序列：上腹部MRI平扫+增强（3.0T）

注射方案：对比剂为钆布醇，注射量0.1ml/kg，7ml，注射速率1.0ml/s，随后推注30ml生理盐水冲洗，注射速率1.0ml/s

扫描方案：注射对比剂后15s进行动脉期扫描，50s后进行门脉期扫描，3min后进行延迟期扫描。

伴胰管扩张

肝内部分胆管扩张

胆总管下段腺癌

手术名称：剖腹探查胰十二指肠切除，Child消化道重建术 

术中所见：

• 肿瘤位于胆总管下段，胆管粘膜面见大小约3.0×2.0×1.5cm的菜花样肿物，切面灰红，质脆，肉眼观侵及十二指肠

• 胆囊增大，约10.0×5.0×3.0cm，张力大，顺行切除胆囊

• 胰管略扩张，放置胰管引流管

镜检所见：

病理诊断：

• 胆总管下段腺癌（中分化），侵及全层及十二指肠，未见明确脉管及神经侵犯。

• 胃切缘、十二指肠切缘、胰腺切缘、胆总管切缘、胆囊及大网膜未见癌累及

• 8组淋巴结（1枚）、12组淋巴结（6枚）、16组淋巴结（1枚）未见转移癌

该病例的MRI图像上可见胆总管下段管腔骤然变窄，管壁增厚，MRI增强扫描管壁呈轻到中度强化，并且DWI上呈稍高信号，提示该处很可能存在病变，其上段胆管及肝内胆管稍扩张，胰管扩张，推测是由肿瘤导致的胆管梗阻改变。虽然病灶很小，但是增强后清晰显示病变所在。

• 十二指肠癌：多表现为明显强化的结节，在十二指肠扩张的情况下，常见突向腔内的肿块，动脉期及门脉期均呈明显强化。

• 壶腹癌：位于胰胆管交汇处的末端，解剖位置相对较低，容易造成胰管和胆管的同时扩张。而远端胆管癌主要表现为胆管显著扩张，胰管通常不扩张或轻度扩张。

• 胰头癌：乏血供肿瘤，增强扫描肿块呈低强化，肿瘤较大时可见胰头变形增大，形态不规则。

• 胆管内含钙较少的结石：局部胆管内含钙较少的结石增强后不强化，胆管炎和胆管结石常伴特有的三联征“黄疸、腹痛、高热”。

钆布醇是目前世界上应用最广泛的MR对比剂，具有缩短T1和缩短T2的效应，由于前者的作用明显，故临床上常用T1WI观察增强情况。

对于下段胆总管癌，常表现为肝内外及上段胆管扩张，扩张胆总管突然变窄或中断处即为肿瘤部位，可见局部胆管壁增厚或形成软组织肿块，增强扫描肿瘤三期呈渐进性强化，延迟期多为较明显强化，有一定的特异性，胆管癌多为乏血供，而包绕腺腔的密集的纤维基质储留对比剂的时间要比肿瘤实质长，故在延时期图像上呈现相对高信号。对于此病，根治性切除是唯一的治愈方法，但由于患者手术时多为晚期，致使手术切除率低。远段胆管癌手术切除5年生存率约28%。

大连大学附属中山医院是一所具有110多年历史的百年老院，具有历史悠久、环境优美、服务优良等特色，其中骨外科为国家级临床重点专科。放射科也具有近百年的历史，现为国家级住院医师规范化培训基地，辽宁省继续医学教育培训基地，辽宁省医学影像质量控制中心培训基地，中国肺癌防治联盟肺结节诊治分中心基地，中国肺癌防治联盟辽宁省分联盟主席单位，大连大学国际医学影像研究所及大连市医学重点实验室所在地，大连大学医学影像学教学基地。目前全科共有医务人员59人，其中医师21人，技师27，博士后2人，博士学位5人，硕士学位12人，中高级职称者22人；博士生导师2人，硕士生导师5人；在科研究生与规培生20余人；有10余人在国家级各级各类专业学会、协会或学组担任组长、副组长及委员。有3人任辽宁省医学影像质量控制中心专家职务。

科室现有包括3.0T（西门子Megnetom verio）在内的MRI设备4台，第三代双源CT（西门子Definition Flash）在内的CT设备6台。在国内率先开展了轻度脑损伤与病理机制、糖尿病脑损伤及其神经机制等fMRI科学研究，在辽宁省内内率先开设“肺结节MDT”特色门诊，并开展应用人工智能辅助诊断肺结节与早期筛查诊断肺癌等新技术；还利用最先进的炫速新双源CT机开展心脑血管疾病“一站式”检查技术，肺磨玻璃结节双能量CT定性诊断及高清晰门脉系统CTV检查等先进技术。

参考文献

1. Siva P. Raman. Abnormalities of the Distal Common Bile Duct and Ampulla: Diagnostic Approach and Differential Diagnosis Using Multiplanar Reformations and 3D Imaging. AJR. 2014. 203:17–28.

2. 苏祝平,王嗣伟,王姝洁等. 三期增强CT扫描对肝外胆管细胞癌的诊断价值［J］. 中华肿瘤防治杂志, 2017, 24, (22):1584-1593.

3. 赵宝宏,徐倩,曾艳红等. 钆喷酸葡胺对肝实质及肝内常见恶性病变T2加权成像的影响［J］. 临床荟萃, 2016, 31(11),1244-1247.

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