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前文 此篇主要讲述陈老运用升降法之升清降浊、升降三焦二法。 升清降浊法 升清降浊是针对中焦津气升降异常的病理改变所拟定的治法，以吐、泻、痞为其主症。吐泻是指上吐、下泻或吐泻交作而言。 在正常情况下，五脏六腑气机升降协调，气血津液运行有序，营卫相随，阴阳和调，津气升降不失其度，如是则健康无病。 若外邪相加，内犯肠胃，脾运障碍，升降失司，清阳不升，浊阴不降，遂呈上吐下泻。即《灵枢·五乱》所谓“清气在阴，浊气在阳，营气顺脉，卫气逆行，清浊相干，乱于肠胃，则为霍乱”的病变机理。 痞与否同，不通泰也，与胀满的机理略同而部位有别。《证治准绳》谓：“胀在腹中，痞在心下；胀有形，痞无形。”故痞是胃脘似觉有物阻塞，以手按之，濡而不硬。 脾胃位居中焦，为阴阳升降之轴。若表卫闭郁，津气由少阳三焦内归胃肠，中焦阻滞成痞。亦有因脾胃素虚，运化不及，湿蔽清阳而成痞者。 吐、泻、痞皆因津气升降逆乱，法当升清降浊，恢复津气升降出入之常，所以本法常用藿香、紫苏、白芷等升清之品和茯苓、通草、半夏、厚朴等降逆药和利湿药组成，分析其配方法度，在于通过健脾、燥湿、芳化、淡渗恢复脾胃功能。如藿香正气散、六和汤、蚕矢汤、连朴饮等就体现此种配伍形式。 本法的大部分方剂，单从结构分析，并无升清降浊的药物，而是通过消除致病原因，调理脾胃功能，达到升清降浊的目的。如理中汤是治寒证吐泻的方剂，而所用的参、术、姜、草都不是治吐泻的专药，全是通过恢复脾运达到清升浊降的目的。又如半夏泻心汤是治热证吐泻的方剂，方中只有降浊的半夏，并无升阳举陷之品，而是通过芩连清热解毒，消除致病原因，姜夏促进中焦运化，达到止呕、止泻目的。方中的干姜、半夏虽然本身并无升清作用，体现了更深一层的配方法度。前已言之，产生痞结的病机是脾的清气不升，胃的浊阴不降，湿浊阻滞中焦，影响气机流通，郁结化热，以致本寒标热，本虚标实，升降失调，成为痞证。所以治宜寒热共用以和其阴阳，苦辛并进以复其升降，补泻同施以调其虚实，才能使本寒标热、本虚标实、升降失调的病变复归于正。这类方剂常选用苦寒降泄的黄芩、黄连，辛温燥热的干姜、半夏，甘平补虚的人参、甘草组合成方意即在此。这种既用凉药也用热药的组合形式，也符合胃喜清凉脾喜温的生理特点。代表方如半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤。 由于引起痞、吐、泻的原因，一是表卫闭郁，津气由表入里，郁结化热，一是饮食不洁，疫毒直侵胃肠，两种情况均宜选用清热解毒药以消除病因或清其郁热，使用清热药是必要的。此证除有热象以外，常以痞吐泻为主症，这是脾运障碍的客观反映，只有使用姜夏之属，才能振奋脾阳，恢复中焦升降。 所以，用温药无疑也是正确的。这种寒热共用的配伍形式，体现了相反相成、并行不悖的治疗方法。 肺肝肾都能令人吐泻，非独脾也。 升降失调虽然属于脾胃病变，但其他脏腑功能失常波及中焦者，间亦有之。 表邪内陷而升降失调，宜以疏表为先。肾命气化不利而致者，治宜温阳化气。肝木克土而致者，当柔其肝。只有全面了解升降失调机理，才能认证无差。 本法所举为藿香正气散、六和汤、蚕矢汤、连朴饮、理中汤、半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤等方。 所针对的都是以中焦升降失调的吐泻为主病症，都体现升清降浊法则，这是相同点。虽然各方都有升清降浊功效，但它是通过不同的作用来达到的。 藿香正气散、六和汤突出了燥湿芳化药在方中的作用，通过恢复脾胃运化功能，使其清升浊降。 蚕矢汤、连朴饮突出了清热解毒药在方中的作用，通过消除致病之因以恢复中焦升降。 三泻心汤突出了清热解毒的芩、连和温运脾阳的姜、夏并用的配伍形式。既消除了致病原因，又恢复了脾胃功能，照顾了邪正的两个侧面，体现了相反相成的配方法度。这是各方不同的第一点。 藿香正气散可用于表里同病证型，三泻心汤可用于寒热错杂机理，蚕矢汤、连朴饮则专用于急性热病，这是各方不同的第二点。 各方的基本病理都是脾运障碍，气郁津凝，升降失调，但受邪途径却有不同。藿香正气散、六和汤、三泻心汤可见于外感风寒，由少阳三焦内归肠胃，或饮食不洁，疫从口入，直侵胃肠两种情况；连朴饮、蚕矢汤则纯属疫从口入引起，这是不同的第三点。 有关五个加减正气散的运用，尤其需要特别加以说明，五方治证都有脘闷或脘胀的湿凝气阻症状，故五方都以藿、朴、陈、苓为基础，畅气醒脾，芳化淡渗。由于五方亦有独特见证，故在藿、朴、陈、苓之外。根据不同的见证，选用了不同药物。 一加减正气散以脘连腹胀、大便不爽为主症，知其为三焦湿郁，影响气机升降失调，故加杏仁宣降上焦，曲、麦疏导中焦，茵陈、大腹皮通调下焦，使气机通畅，升降复常，则脘连腹胀、大便不爽等症自除。 二加减正气散以脘闷便溏、身痛舌白为主症，为湿郁三焦，痹阻经络之象，故配防己、薏苡仁通络宣痹以治身痛，豆卷、通草利小便以实大便。 三加减正气散以舌黄脘闷为主症，知其为秽湿着里，影响气机不宣，日久化热，故加杏仁开宣肺气，滑石清利湿热。 四加减正气散以舌苔白滑为主症，为秽湿阻于气分的寒湿，故加辛热的草果，芳香化湿，温运脾阳；楂、曲消积导滞，促进运化。 五加减正气散以脘闷便泄为主症，由于便泄，知其秽浊较甚，故加苍术燥脾湿，大腹皮除湿满，谷芽生发胃气，这五方说明处方用药，要药随证为转移，方随证而加减。 升降三焦法 升降三焦是根据三焦闭阻病机拟定的治法。 三焦闭阻是指运行于少阳三焦的津气，突然发生升降出入失调的病机改变。 以瘟疫、急喉痹、干霍乱、神昏不醒为主症，具有病情危急的特点。 三焦是六腑之一，位居表里之间，是卫气运行的通道，也是水液升降出入的场所。寒邪犯于体表，由表入里，或瘟疫受自口鼻，自上而下，都可影响三焦津气升降出入失调。 疫邪上受，侵犯三焦，影响津气运行出入，气机阻滞，秽浊壅闭，升降失调，宜用清热解毒之品消除病因，辛香行气之品疏畅气机，辟秽泄浊药物宣泄壅滞，共成升降三焦之效。如升降散、玉枢丹即属宣泄或升降三焦的方剂。 若骤感寒邪，三焦气闭，欲升不能升，欲降不能降，遂成欲吐不能吐、欲泻不能泻、心腹绞痛、冷汗自出、胀闷欲绝的干霍乱。此为三焦气机隔塞的危急证候，急投辛热峻泻或辛温走窜药物温散寒邪，开其闭结，胀痛而闭诸症庶几可以缓解。如三物备急丸、痧疫回春丹属温通开闭的成方。此证属急证，治疗及时，选方恰当，可以痊愈。治不及时，选方不当，则危亡立见。本法所选四方为：升降散、玉枢丹、三物备急丸、痧疫回春丹。 四方都治三焦闭阻，升降失调急证，是相同处。 升降散所治极多，选药奇特，举凡表里不和，升降失调，气热血热，用此疏表通里，升清降浊，都可获效。（《寒温条辨》升降散[组成]蝉蜕3g 僵蚕6g姜黄9g大黄12g） 玉枢丹所治也多而选药更奇，全方着重解毒泄浊，疏利五脏，用药虽奇，仍有理路可寻。（《百一选方》玉枢丹[组成]山慈菇60g五倍子60g红芽大戟45g千金子30g麝香9g朱砂15g雄黄15g（后二味系后人所加）) 痧疫回春丹除用解毒药外，多是疏畅气机药物。（《时病论》疹疫回春丹[组成]苍术60g雄黄21g（飞净）沉香18g丁香30g木香30g郁金30g蟾酥12g麝香3g） 三物备急丸不用畅气行津药物，而以峻泻药以温通泄闭，又是一种风格。（《金匮要略》三物备急丸[组成]大黄、巴豆、干姜等分） 四方相较：解毒力量玉枢丹最强，开泄力量备急丸最强，行气力量以痧疫回春丹为优，泄浊力量以玉枢丹为胜，是四方不同处。 （文中所提方剂均详载于《治法与方剂》之中） 编辑｜袁韬 校对｜任珂慧 |
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