咳嗽分两种，一文教会咳嗽辨证论治

咳嗽是非常复杂的疾病，一般来说可以按照《内经》咳论的意思来理解，所谓的五脏六腑皆能令人咳，所以不管是什么疾病，都可以有咳嗽的症状，但是治疗时如何治疗，是先治咳嗽，还是先治杂病，就不好说了。

在古代，所谓的咳嗽其实是分类的，一是有痰无声，这种一般就是上消化道的炎症，所以有分泌物，此时的治疗主要是考虑脾胃问题，是中焦有湿气，治疗时比较容易。当然，有的时候也可能是因为上呼吸道有炎症，这是嗽。还有一种就是咳，咳属于有声无痰，这也分两种，即痰的来源是什么。

不过，现代所谓的咳嗽其实是不分的，只要有痰，或者有声，都算咳嗽的一种。古代的书籍对咳嗽的分类有很多种，比如有的分为肝、心、脾、胃、大肠、小肠，《诸病源候论》更是把咳嗽分为十类，这些分法都比较有逻辑性，但是对于辨证论治的指导意义不强，所以在后世的书籍中，这些分类方法慢慢被淘汰了。

到了清代的张景岳，才正式提出咳嗽按照两种分类方式，一种是内伤咳嗽，一种是外感咳嗽，内伤外感咳嗽的区别被后世所采纳，是指导治疗咳嗽的金标尺。比如陈修园采纳了这种分类，唐容川也采纳了这种分类。

内伤咳嗽，则主要与五脏六腑的气血状态有关，而外感咳嗽则主要与六淫之邪有关，所以从此我们又可以分出好些类别。比如内伤咳嗽之中，我们可以有风寒咳嗽、风热咳嗽、风燥咳嗽、暑湿咳嗽，而内伤咳嗽之中又有痰湿咳嗽、痰热咳嗽、肝火犯肺咳嗽、阴虚咳嗽、阳虚咳嗽等等。

因为咳嗽的病因不一样，所以在辨证论治时，策略也不一样，如果是外感六淫之邪，且刚刚开始，则需要用发散之药，比如我们知道的风寒之邪，则用性温之药，如果是风热之邪，则用辛凉之药。内伤咳嗽，则要考虑是因为什么原因导致的，一般来说是痰与火，痰则是因为水湿之邪凝聚成痰，而火则是因为七情化火，最终影响人体的肺气宣发肃降。

风寒咳嗽，辛温解表

其实治疗风寒咳嗽最好的方剂是小青龙汤，或者说麻黄汤，但是我们的《中医内科学》之中都没有选，而是推荐的三拗汤合止咳散，其实这就是我们在日常中经常犯的一个错误，那就是我们根本不是辨证论治，而是看病论治，所以咳嗽就要加止咳的药物，腹泻就要加止泄的药物。

在很多人一开始学医的时候，因为学的不是经方的路子，所以会有一个需要理法方药的立体构架，这时就需要用到药，而不是用方。

风寒咳嗽，必定有一个咳嗽，而且这种咳嗽是伴随着怕冷，或者四肢冰凉的状态，舌苔会表现为比较厚腻，舌苔表面会有一层比较薄的浮光。同时一定会有小便清长，会有腰酸背痛，甚至还有的会出现腹泻。这种咳嗽，一般会有遇寒冷加重，遇热则减轻的现象。

恩，此时最好的方法就是用辛温的药物发表，我们熟知的麻黄汤，或者小青龙汤。

以前的方剂内容中，曾经重点介绍过麻黄汤，所以在这个环节我们就不重点介绍了，但是还是要说一下，麻黄这味药的止咳作用是很强的，只要认准了是风寒咳嗽，就可以上麻黄，疗效也是非常好的，如果怕麻黄的作用太过，可以使用蜜麻黄，这样可以减轻一些副作用。

而小青龙汤作为治疗水气病的主方，其实跟麻黄汤是很类似的，麻黄汤的主症是怕冷，肢节疼痛，呕逆，脉浮紧，但是小青龙汤的主症则不一样，主要是心下有水气，咳嗽为主症，而且小青龙汤的咳嗽是很重的，是很有深度的咳嗽，所以咳嗽的时候感觉非常深。这两个方都是治疗咳嗽的主力，且只要辩证正确，就能达到一剂知，二剂已的疗效。

其实，在这两个方的基础上，还有一个方也是治疗咳嗽的要方，那就是麻黄附子细辛汤，这个方是针对体内的寒邪更深的一个方剂。麻黄附子细辛汤的咳嗽症状与小青龙汤是不一样的，跟麻黄汤也是不一样的。麻黄汤没有明显的精神萎靡，不会有睡不醒的现象，而麻黄附子细辛汤则有明显的精神萎靡，有睡不醒的现象。小青龙汤也是，如果有精神萎靡，有睡不醒，就不能用麻黄汤或者小青龙汤，而是用麻黄附子细辛汤或者真武汤。

以上是最简单的治疗外感风寒导致的咳嗽，那么下面就介绍通常所用的治疗风寒感冒的方法，那就是止咳散和三拗汤。

三拗汤其实就是麻黄汤，但是把桂枝去了，表面上去了桂枝，会比较平和一些，实际上可能会增加麻黄对人体的伤害，所以这个方虽然说也是治疗风寒的，但是似乎少了点什么。加上治咳嗽，貌似就会好很多，因为止咳散之中也有不少可以缓解麻黄作用的药物。

止咳散来自《医学心悟》，是清代医家程钟龄的力作，也是代表方剂。主要有桔梗、荆芥、紫苑、百部、白前、甘草、陈皮组成，用药比较平和，但是疗效却非常好。《医学心悟》说“本方温润平和，不寒不热，既无攻击过当之虞，大有启门驱贼之势，是以客邪易散，肺气得安”。

止咳散虽然说是治疗风邪导致的咳嗽，如果是风热，那就可以加入一些透热解表的药物，比如牛蒡子，比如连翘；如果是风寒，则可以加入一些生姜、苏叶等药物，所以变化很灵活，而止咳散与三拗汤一结合，很明显就是治疗风寒咳嗽的方剂了。

风热咳嗽，疏风清热

在所有的感冒中，一般都会有咳嗽的症状伴随着来，但是咳嗽大多数时候，特别是外感咳嗽，都是风寒性的，而风热性的咳嗽稍微少一些。但是也不能排除会有风热性质的咳嗽，一般来说出现了风热性质的咳嗽，也不是很难治疗，稍微用点药物就可以治疗好。

风寒与风热，刚开始的时候都有一些类似，比如都有怕冷，尽管风热是热性的咳嗽，但是还有怕冷的现象，但是风寒却没有后面的变化，风热则在怕冷一段时间之后，会出现怕热的现象。所以风热感冒到了第三四天以后，会有很明显的遇热加重，清晨因为气温较低则病情相对轻，但是到了中午因为气候变热，病症加重。

风热感冒与风寒咳嗽之间有着很大的差别，其中一个特色就是发病的时间，一般来说冬三月及春三月，发病的咳嗽大多数是风寒咳嗽，但是到了夏三月，咳嗽很有可能就是风热感冒了，因为风热感冒必定会有少量的湿气，所以在治疗风热的时候，一般还会用一些除湿的药物，这就是风热与风湿同治的原因所在。

风热咳嗽还有一个特点，那就是容易心烦，容易口渴，但是这种心烦口渴不是非常明显，而是慢慢加重的。

我们知道的治疗风热咳嗽的重要方剂主要还是桑菊饮，这个方剂是因为治疗风热疾病出名的，所以在遇见风热咳嗽时，可以考虑使用。吴鞠通所说的桑菊饮的用法主要是在邪热进入卫分证的时候，其实就是风热感冒的初期阶段。

桑菊饮主要的药物是桑叶、菊花、金银花、牛蒡子、杏仁、桔梗、甘草、芦根、连翘、薄荷，吴鞠通自己发明的这个方，其实是针对当时的医生喜欢用苏叶杏仁汤的弊端而论的。吴鞠通说“盖肺为清虚之脏，微苦则降，辛凉则平，立此方所以避辛温也。今世佥用杏苏散通治四时咳嗽，不知杏苏散辛温，只宜风寒，不宜风温，且有不分表里之弊。此方独取桑叶、菊花者∶桑得箕星之精，箕好风，风气通于肝，故桑叶善平肝风；春乃肝令而主风，木旺金衰之候，故抑其有余，桑叶芳香有细毛，横纹最多，故亦走肺络而宣肺气。菊花晚成，芳香味甘，能补金水二脏，故用之以补其不足。风温咳嗽，虽系小病，常见误用辛温重剂销铄肺液，致久嗽成劳者不一而足。圣人不忽于细，必谨于微，医者于此等处，尤当加意也。”

如果是风热咳嗽，或者所谓的风温，如果还是用辛温的药物，其实疗效是非常有限的，有的时候我们会在辛温的方剂中加入清热的药物，其实这也很难达到目的，因为风温的热是在肌肉层的，或者说是属于营分证，此时清热的效果不明显，需要用一些透热的药物。

在桑菊饮之中，清热的药物倒是其次，最多的都是透热的药物，比如我们的连翘、芦根、薄荷，这些药物都是透热的，将湿热之邪从肌肉层面透出来，只有透出来了，才能真正的治根。所以，不管是风寒性的用辛温发表，还是风热型的清凉透表，都需要疏解，而不是压制，治疗咳嗽特别是刚开始的咳嗽，千万不能收涩，不然的话很容易治成肺萎。

有的患者因为吃了一些收涩的药物，声音会有很大的变化，比如从原来的咳嗽，变成了一种闷咳，声音变得沙哑，这种条件 一般就是误治。

气郁咳嗽，小柴胡颗粒

前面所说的风寒咳嗽，还有风热咳嗽，其实在生活中比较少见到，太典型了，属于教科书内容，而实际临床上的感冒大多数都不是这么典型的，所以我们必须注意。在一些外感咳嗽之中，大多数是因为外感风寒之邪，或者风热之邪，然后体内有气郁，发散不出来，最后导致了咳嗽久不愈。

在众多咳嗽之中，如果有气郁，还有发热的情况，不管风寒还是风热，都可以用小柴胡汤，因为对于很多人来说感冒的主要原因还是因为劳累过久之后，身体正气衰弱，所以增强体内的正气才是王道，此时就必须使用补泄兼施的方法，而小柴胡汤就是补泄兼施的代表方剂，或者说是和解的典型方剂。

但是小柴胡汤治疗的咳嗽，也一定是因为外感导致的，而且是外感日久，表邪还在，出现了发热，出现了咳嗽，属于缠绵不愈的状态。还有一种可能就是，对于体弱的患者，因为大家都没有感冒，而唯独她自己感冒了，这种一般是因为正气虚。

湿热闷咳，理气为先

对于有的咳嗽日久没好，或者因为湿气较重，又错过了最好的发表时机，就很容易形成闷咳，这种咳嗽是咳了会胸痛，心胸闷的咳嗽，正是因为外感之邪逐步进入，一开始在肤表，如果没有治愈，就会进入稍微里一点的部位，如小柴胡汤治疗的咳嗽，再往里就是心胸部位，这种咳嗽一般是咳不出来，属于气滞的状态。

一般闷咳都是有外感之邪，然后入里，寒湿或者湿热交织在心胸，出现了闷咳，此时最好的方法就是理气止咳，所以一般会用四逆散治疗，在四逆散的基础上加入一些除湿的药物。

四逆散加苍术、茯苓或者香附之类的，虽然在道理上与小柴胡汤类似，但是本质上有着很大的差别。四逆散主要针对的是人体的气滞问题，而小柴胡汤则针对的是气虚，气滞与气虚虽然有一些共同点，但是本质差别不一样。

四逆散有柴胡、枳壳、白芍、甘草组成，有的时候会将白芍祛除，或者有的时候单独使用枳壳，因为枳壳专门就可以宽中理气。

燥热袭肺，清热发表

每当秋季来了，气候变得干燥，必定会有一批人出现咳嗽的现象，一般这种咳嗽就是所谓的秋燥咳嗽，秋燥咳嗽因为比较有季节性，经常出现在秋天，但是有的时候也会发生在其他时候，主要还是看运气条件，当其他季节也有阳明燥金的客气的时候，比如春行秋令，其实也会有燥热咳嗽。

燥热咳嗽，一般的表现就是咳嗽，干咳，同时还有便秘、口渴、心烦等症状，有的时候还会有痰的现象，舌苔还会有点微微的黄。这个时候就可以考虑使用桑杏汤，或者麻杏石甘汤。

一般来说，我喜欢使用麻杏石甘汤，因为这个方最简单，几味药的配置也是非常合理，关键还是药味非常少。麻黄虽然是治疗风寒之邪的，但是跟石膏配合在一块之后，治疗燥气导致的咳嗽，疗效就非常显著了。

如果使用桑杏汤，其实也是可以的，只不过里面更多的是辛寒的药物，燥邪还分燥热和凉燥，还必须或多或少的加减使用。麻杏石甘汤则很简单，可以在麻黄、石膏两位药的分量上做文章。

如果凉燥明显，就加重麻黄得用量，而燥热比较明显，则加重石膏的用量，这样变化较为简单。

以上是因为外感导致的各种咳嗽，虽然列举了比教科书更多的类型，其实并不一定都完全，在临床上，还需要根据实际情况来加减使用。

内伤痰湿，咳嗽痰多

内伤咳嗽，无有质疑，就是因为长久的疾病，导致了正气损耗，而产生的咳嗽，不过大多数咳嗽都是因为外感咳嗽没有治愈，经过较长时间的变化，拖延成为内伤咳嗽。辨别外感咳嗽与内伤咳嗽的办法有很多，但是最重要的还是看表证是否存在。

一般存在表证的咳嗽有两大特点，一是会有发热的现象，所谓的发热也有好几种，有的是发热恶寒，有的是发热口渴，有的是往来寒热，这些都是表证的表现。另外，咳嗽必定存在一定的脉浮现象。

内伤咳嗽，其实就是在外感咳嗽经过一段时间之后，表证消失了，只存在里证的咳嗽，其中最常见的咳嗽就是痰湿咳嗽。陈修园的《时方妙用》中其实将咳嗽的治疗归纳为两大主方，一个是二陈汤，一个是小柴胡汤，二陈汤加减是治疗内伤咳嗽的代表，而小柴胡汤治疗的是外感咳嗽。

其实，二陈汤治疗的就是内伤咳嗽，因为这种咳嗽肯定是咳嗽日久，脾胃运化失司，导致的痰饮内盛，经常咳嗽吐痰，舌苔厚腻，纳差等症状，在脉象上还有右关脉滑，或者右寸脉滑，这些症状组合到一块，就可以重点考虑使用二陈汤。

如果担心二陈汤效果不好，可以在里面加入一些五味子、生姜、细辛之类的药物，加入之后，疗效就会比较明显。如果还有明显的寒湿，那么加入一些附子、干姜之类的，或者苍术、白术之类的药物，疗效也不错。

痰火内盛，咳嗽心烦

痰饮本来是阴性的致病因子，但是经过人体的正邪交争，很多时候就会产生内热，所以就会有痰火内伤，其实这种痰火的产生，跟前面所说的气滞有一定的类似，但是气滞主要还是气滞，痰火者主要是痰湿淤湿热，治疗的时候还需要考虑清热，属于风热咳嗽的残留，治疗时按照风热咳嗽的理路。

痰火咳嗽一般会有心烦，口渴的现象，但是这种心烦口渴不是中焦的问题，所以治疗时不能清热，只能透热，在经方中有一个叫做栀子豉汤的方剂，其实就是治疗类似的证。

基于栀子豉汤的作用，再加上一些止咳清热的药，就组成了治疗痰火咳嗽的方剂。比如在栀子豉汤的基础上，加入黄芩、知母、桑白皮、贝母、杏仁、栝楼等药物。教科书中用的是清金化痰丸。这个大家可以参考，但是一定要有心烦，要有舌苔黄腻，不然的话，不应该用清热的药物。

阴虚咳嗽，沙参麦冬汤

咳嗽久之，一般会出现的是肝咳，肝咳就是咳嗽之时两胁下痛，前面所说的小柴胡汤和四逆散其实就是治疗肝咳的一个好思路，如果还不加治疗，慢慢的干血亏虚，最后会出现阴虚的症状，也就是说此时的咳嗽是阴虚咳嗽了。

阴虚咳嗽一般不会有很强的阴虚症状，因为肺阴虚与肾阴虚等证有着很大的差别，不过依然会有一些很明显的症状，比如舌苔。

在舌苔上，外感的咳嗽，一般会有一点浮光，浮光但是舌苔又薄白的话，就是风寒咳嗽；如果浮光，还有舌苔黄的话，就是风热咳嗽；如果舌苔厚腻，没有浮光了，一般就是内伤咳嗽，纯白的属于痰湿咳嗽，如果在纯白的上面有一堆黄色的苔则属于痰火咳嗽；如果是阴虚咳嗽，那么会与肝咳一样，舌质红，但是舌苔无。

在变成阴虚咳嗽之前，其实还有一个肝咳，这个咳嗽与阴虚咳嗽有类似点，但是很特别，那就是每逢丑时必咳嗽，而且左关脉是涩而无力的，此时的咳嗽又叫做夜咳，其实也是阴虚咳嗽的一种，主要可以用四物汤治疗。

阴虚咳嗽最重要的一个症状就是舌苔无，舌质红。除此之外，还有一些精神亢奋，有一些容易疲倦之类的，口渴呀，颧红盗汗之类的症状，那就更可以确定就是阴虚咳嗽了。

阴虚咳嗽大家最常用的就是沙参麦冬汤，其实这种咳嗽，中医还有一个经方可以治疗，那就是麦门冬汤，主要是滋阴补虚，麦门冬汤的主要药物就是麦门冬还有人参，麦门冬是滋阴的，人参是补虚的，在滋阴与补虚同时作业下，阴虚火胜就可以得到很好的调节。

但是，如果将人参换成沙参，其实也可以发挥类似的作用。沙参麦冬汤，主要是：沙参、玉竹、生甘草、桑叶、生扁豆、天花粉、麦门冬。

这个方剂还是来自《温病条辨》，其实是我们现代治疗慢性咽炎的经典方剂，有的时候可以考虑与麦门冬汤互换。这个方剂有好几个要点，第一个要点是针对阴虚的，所以用沙参、玉竹、麦门冬，还有一个针对的是脾胃，所以用扁豆，用甘草。咳嗽一般都会有胃气上逆的症状，所以治疗咳嗽很多时候需要降胃气，这个时候不用半夏，主要是怕半夏这个燥热之药，会加重阴虚的症状。

其实，治疗咳嗽的方法是非常多的，以上举例子主要是一些常见的，教科书上列举的治疗咳嗽的辨证论治其实只是少数典型的，但是这么典型的咳嗽，我们还真遇不上多少，很多时候治疗咳嗽的方法不在咳嗽中，而在其他。