【胸部CT入门系列】 肺水肿

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临床资料

病例一  患者女性，65岁，胸闷、憋气3h。

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影像资料及分析

【间质性肺水肿】 

A、B.双肺上叶和下叶可见多发的小叶间隔增厚（箭示），边缘规则光滑。

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临床资料

病例二 患者女性，72岁，心力衰竭、胸闷、气短，临床诊断心源性肺水肿。

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影像资料及分析

【肺泡性肺水肿】 

A、B.轴位；C.冠状位。CT肺窗示双肺多发片状磨玻璃影，中内带为著，基本对称分布，呈“蝶翼状”（黑箭）；D.纵隔窗示双侧胸腔积液（黑箭）左心室増大（白箭）。

临床概述 

概念：

肺水肿是多种疾病或病理基础上发生的过多体液积聚于肺组织内的状态。

病理基础：

肺静脉回流受阻，毛细血管血压增高，肺泡毛细血管通透性增高，肾功能不全的血浆胶体渗透压降低，肺淋巴回流障碍。

主要病因：

左心功能不全、肾功能不全、高原性肺水肿、输液量过多过快、肺静脉闭塞、溺水性肺水肿、复张性肺水肿、神经源性肺水肿等。

（1）肺水肿包括间质性肺水肿和肺泡性肺水肿：

1）间质性肺水肿：水肿液聚积在肺间质内（如肺泡间隔、小叶间隔、支气管和血管周围及胸膜下结締组织）。

2）肺泡性肺水肿：过多的液体积聚在终末气腔内（如肺泡腔、肺泡囊、肺泡管、呼吸性细支气管） 。

（2）肺水肿的临床症状：夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸；肺泡性肺水肿的典型表现为严重呼吸困难、咳粉红色泡沫痰。

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影像学表现

1.间质性肺水肿 ：小叶间隔增厚，尚光滑，支气管血管束增粗，胸膜或叶间裂增厚。

2.肺泡性肺水肿 :

（1）中央型分布：以肺门为中心，两肺中内带对称分布的大片状实变，称为“蝶翼征”。常见于心源性及肾源性肺水肿患者。也可表现为磨玻璃密度病灶，弥漫性分布或以小叶中心性分布。

（2）弥漫型肺水肿：弥漫分布于两肺内的多发斑片状磨玻璃密度及实变影，大小和密度不等，可融合成大片状阴影，可见空气支气管征。

（3）局灶性肺水肿：肺泡性肺水肿所产生的阴影呈局限性，以右侧多见。与心脏疾病患者倾向于右侧卧位和心脏增大压迫左肺动脉，使左、右肺血液量不同有关，也可见于限局性的肺动静脉闭塞性病变。

（4）病变动态变化较快，在1~2d或数小时内可有显著变化。

（5）胸腔积液较常见。

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鉴别诊断

1. 间质性肺炎  由病毒、细菌及卡氏肺孢子菌等引起的间质性肺炎，也可表现为小叶间隔增厚、磨玻璃密度影等，与间质性肺水肿相似。但肺水肿患者的病变多位于双肺的对称性下垂部位，小叶间隔增厚更明显，动态变化快：心源性肺水肿多伴有心脏増大和胸腔积液，利尿后症状减轻。

2. 成人型呼吸迫综合征（ARDS）  ARDS是指严重损伤如休克、严重创伤及重度肺感染时发生的急性缺氧性呼吸衰竭。ARDS肺内病变呈周边分布，心影无扩大：心源性肺水肿呈肺门周围分布，心影扩大。治疗后反应亦不相同，ARDS吸氧后无明显改善，对利尿剂反应差，而肺水肿正相反。

3. 肺炎 肺炎患者有发热、咳嗽症状；肺水肿患者则表现为胸闷、悠气，严重者可出现发绀、咳粉红色泡沫痰等症状。肺炎病变局限于一个肺叶或肺段内，胸腔积液大多在患侧；而肺水肿肺内病变大多双侧对称分布，范围较大，常出现双侧胸腔积液，心源性肺水肿常合并心脏增大，尤其是左房室增大。

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经验谈

1.重视临床资料，如心肺功能、输液情况、溺水史、高原突发、胸腔减压（不恰当地大量抽气抽液及巨大肿瘤摘除等）、颅脑外伤等等。

观察双肺改变的同时，特别留意心影的改变。

2.普通X光片注意观察肺静脉淤血，双肺透光度降低，kerley’S A、B、C线，双肺血管纹理不清、磨玻璃影及蝶翼样片影，心影的改变及胸腔积液等。

3.CT片注意观察肺静脉淤血，小叶间隔增厚，双肺磨玻璃影密度影或片影有重力分布趋势，尤以蝶翼样分布者较为典型。左房室改变及胸腔积液、双肾有无萎缩及多囊肾等。

4.有医师疑惑于肺水肿与肺孢子菌肺炎的影像鉴别诊断，它们都常以对称的磨玻璃影示人，其实后者无论是肺血管影还是支气管影都要容易分辨许多，不会糊成一片，尤其是支气管树，格外清晰！后者不会有液体的那种重力感。有人形容肺孢子菌肺炎的影像会显得比较干，这话蛮形象。此外，肺孢子菌肺炎较少有胸水。

参考文献：贺文 张国桢《胸部CT诊断》等。

编辑：山鹰勇涌

审核：徐   晓