 明医公开课 >>>第1290课<<<  “痛在心口窝，三合共四合”。这是我在幼年时代，外祖父教我背诵的一句口诀。“心口窝”指上腹部胃脘处，“三合”是三合汤，“四合”是四合汤。此汤以治疗久痛难愈，或服其他药不效的胃脘痛，为其特点，对新患的胃脘痛根据辨证论治进行加减，也有效果。 通过40多年的临床应用，理解也逐渐加深，摸到了一些加减方法，成为治疗胃脘痛经常使用的方剂，常常收到良效。 三合汤 高良姜6～10克、制香附6～10克 百合30克、乌药9～12克 丹参30克、檀香6克（后下） 砂仁3克 主治： 长期难愈的胃脘痛，或曾服用其他治胃痛药无效者，胃脘喜暖，痛处喜按，但又不能重按，大便或干或溏，舌苔白或薄白，脉象弦，或沉细弦，或细滑略弦，虚实寒热症状夹杂并见者（包括各种慢性肾炎、胃及十二指肠球部溃疡、胃粘膜脱垂、胃神经官能症、胃癌等所致的胃痛）。 方义： 本方是以良附丸、百合汤、丹参饮三个药方组合而成，故名“三合汤”。 其中良附丸由高良姜、香附等成分组成。良姜辛热，温散寒。香附味辛微苦甘、性平。理气行滞，利三焦，解六郁。二药合用，善治寒凝气滞胃痛。寒凝重者，重用高良姜，因气滞而痛者，重用制香附。 百合汤由百合，乌药组成。百合性味甘平，主入肺胃，降泄肺胃郁气，肺气降，胃气和，则诸气俱调；配以乌药快气宣通，疏散滞气，温顺胃经逆气。二药合用，既能清泄肺胃郁气，又能防止百合平凉之性，有碍中运。再参《本经》说百合能“补中益气”，王好古说乌药能“理元气”。故本方更适用于日久不愈，正气渐衰之证。 丹参饮为丹参、檀香、砂仁三药组成。是治疗心胸、胃脘疼痛的有效良方。其中丹参味苦，性微凉，活血祛瘀，通经止痛。檀香辛温，行气调中，和胃行脾。三药相合，以丹参入血分，又配以檀香、砂仁，既能活瘀滞，又能理胃气，再兼丹参功同四物，砂仁兼益肾“理元气”，“引诸药归宿丹田”，故对久久难愈，气滞血瘀，正气渐虚的胃脘痛，不但能够活瘀定痛，并能养血、益肾、醒脾、调胃。 以上这三个药方相合，组成三合汤则既主气又主血，既主寒又主滞，治疗心腹诸痛，既能治病，又能益人，功效比较全面。 加减法: 寒凝为主，遇寒痛重，得暖则舒，白脉缓，或沉弦，证属胃寒盛者，可减丹参为20克，加砂仁为6克，高良姜用10克，再加吴茱萸5克、于姜5克。 兼有胸脘发闷，泛恶吐水，喜干食，不欲饮水，舌苔白腻，便溏脉濡，证属中湿不化者，可加陈皮10克、半夏9～12克、茯苓10～15克、木香6～9克、煅瓦楞10克。 兼有右胁或两胁胀痛或隐痛，情绪不佳则胃痛加重，喜长吁、嗳气，大便时干时软，脉象沉弦或弦细，证属肝郁犯胃者，轻可用高良姜，重用香附，再加柴胡9克、厚朴10克、炒川子10克、绿萼梅5克、白芍10克，把香改为9克。 兼有口苦，舌苔微黄，虽思冷饮食，但食冷物痛又加重，胃中似有灼热感，脉略有数象，证属标热本寒者，减高良姜为15克，加炒萸连6克、炒黄芩9克、千年健12克，去砂仁。 兼舌红无苔，口干不欲饮水，饭后迟消，大便少而涩，或干燥，证属中焦气化不利，津不上输者，可加知母9克、焦三仙各9克、香稻芽10克、葛根9克。 大便色黑，潜血阳性者，加白及9克、生藕节15～20克、茜草炭12克，减良姜为5克。 舌红无苔，口干，喜稀饮食，夜间口渴，胃中有灼热感，食欲不振，大便干涩不爽，脉象沉细数，或弦细略数，证属胃阴不足者，可减良姜为3克，去砂仁，加沙参9克、麦冬6克、知母9克、白梅花3克。 四合汤 即在上述三合汤中，再加失笑散（蒲黄6～10克、五灵脂9～12克），四个药方合用，故名四合汤。 主治: 同三合汤，但又兼有胃脘刺痛，痛处固定，唇舌色暗或有瘀斑，或夜间痛重，脉象沉而带涩，证属中焦瘀血阻滞者。 方义: 在三合汤的基础上，又加蒲黄活血散瘀，五灵脂行血止痛。二药合用，再配合丹参活瘀止痛的功效增强，对中焦有瘀血阻络而发生的心腹疼痛有良好疗效。四方合用，既有气药，又有血药，既能祛邪，又兼益人，所以对久治不愈的胃脘痛，能发挥特有的效果。 加减法: 兼有呕血、便血者，须改用蒲黄炭、五灵脂炭，再加白及10克、生藕节20克，或藕节炭30克、三七粉2克（分冲）、伏龙肝60～100克（煎汤代水），香附也要炒黑，可去砂仁。 如无呕血、便血，但大便黑色，潜血阳性者，也可用蒲黄炭、灵脂炭，或再加白及、乌贼骨等。其余加减，同三合汤。 医案 张××，女，49岁，歌舞团演员。 素有胃痛已6年，近半年来病情加重。渐渐消瘦，面色萎暗，舌苔根部较白，胃部疼痛喜按，得热减轻，脘部发堵，腹部发胀，精神不振，全身乏力，食欲不振，二便尚调。右手脉象细弦，左手脉沉细。于10月4日在××医院做胃镜检查，诊断为多发性溃疡。 根据其疼痛已久，久病入血，并见痛处固定，腹胀脘堵，右脉细弦，诊为气滞血瘀所致的胃脘痛。再据其喜按喜暖，知兼有虚寒。治法采用温肾调肝，行气活瘀之法，以四合汤加味。 处方如下: 高良姜10克、香附10克、百合30克、乌药10克、丹参30克檀香6克（后下）、砂仁5克、吴萸6克、生蒲黄9克、五灵脂9克、茯苓15克、木香6克。7～14剂。 二诊（11月5日）:进上药后，胃已不痛，精神好转，右手之脉已不细，弦意亦退。仍感胃部发堵，但已不发胀。再守上方，稍事变动。上方乌药改为12克，檀香改为8克，砂仁改为6克，五灵脂改为10克，加桂枝9克、苏梗10克。7～14剂，效可继服。 三诊（11月20日）:近日因生气，又有胃痛，但较以前轻。改檀香为9克，桂枝改为6克，加白芍12克。7剂。11月28日住入×××医院。自觉症状已消失，停中药，等待胃镜复查。12月5日，胃镜检查:10月4日所见之溃疡，已经愈合。不必再治疗，于12月7日出院。 版权声明： |
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