整整10年，才找到高血压的真正病因……

怎么都治不好的难治性高血压，居然“无意”中解决了？

病例简介

患者女性，64岁，于2006年因发现血压升高首次于意大利帕多瓦大学医学院就诊。该患者发现高血压多年（具体时间不详），无不适主诉。

• 既往史：曾于41年前因右肾积水和右侧肾盂肾炎行右肾切除术，有碘造影剂过敏史。当时正在口服阿替洛尔及马尼地平治疗。近期行B超检查时发现左侧肾动脉50%狭窄。

• 查体：入院时血压211/87 mmHg，胸骨左缘第三肋间可闻及收缩期粗糙喷射样杂音，腹部可闻及血管杂音。

• 辅助检查：肾功能无明显异常、血钾3.6 mmol/L，尿白蛋白肌酐比325 mg/g，24小时尿儿茶酚胺定量未见异常，24小时动态血压提示收缩压持续偏高，心电图未见明显异常，心脏彩超提示左室轻度向心性肥大。

患者目前是否能够诊断为难治性高血压？

根据欧洲心脏病学会（ESC）高血压指南，难治性高血压指同时使用3种降压药（必须包括利尿剂在内）及有效的生活习惯控制后血压仍不能达标的患者。美国心脏病协会(AHA)指南相对宽泛，不要求生活习惯控制，此外，同时使用3种及以上降压药血压能够控制的情况也可包含在内。

该患者目前仅使用β受体阻滞剂和钙离子通道阻滞剂（CCB）两种药物，故尚不能诊断为难治性高血压。

so，该患者的诊断到底是什么呢？

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诊断：动静脉瘘

治疗：利尿剂

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我们来逐一分析：

• A：患者以收缩压升高为主，考虑容量负荷升高引起高血压可能性大，加用利尿剂是合理的。

• B：ACEI/ARB也是一线降压药，患者血压升高非常明显，联用ACEI/ARB也应考虑。但患者系右肾切除术后，左肾动脉50%狭窄，应警惕使用ACEI/ARB后肾血流量下降导致肾功能不全和高钾血症的可能性。故在使用ACEI/ARB之前应行卡托普利负荷下的肾图检查，排除该类药物对肾功能的不良影响。

• C：一般认为肾动脉狭窄程度大于70%或存在狭窄远端血管扩张时才会对血压造成影响，该患者左肾动脉狭窄程度轻，无远端扩张，并且有碘造影剂过敏病史，因此暂不考虑行肾动脉造影剂支架术。

• D：患者血钾正常低值，应考虑原发性醛固酮增多症可能性。但患者已服用阿替洛尔，对肾素、醛固酮分泌有影响，若考虑继续检查，应停用当前降压药，改为α受体阻滞剂或联用CCB进行治疗。

                   原来，

竟是因为40年前的手术……

考虑到患者当时血压较高，停药后反跳的可能性大，故该患者的主治医师并未进一步检查肾素、醛固酮水平及相关激发试验。为其增加了雷米普利5 mg，患者血压可降至正常水平，多次复查肾功能未见明显改变，为明确其肾动脉狭窄情况，该医生为患者安排了MRA检查。

由于血压控制良好，患者直至3年后，也就是2009年才进行了下一次复诊，患者自述已于外院行MRA检查，但并未提供报告或影响。复查肾动脉超声提示左肾动脉狭窄程度并未进展。其后2年时间，患者未返院复诊。

直至2011年，患者因血压再次升高再次入院。再次行肾动脉超声，提示左肾动脉狭窄，但同时发现右肾动脉存在动静脉瘘。在为患者安排又一次的MRA检查后，患者又有5年的时间未复诊。

至2016年患者再次就诊时，血压仍明显升高（216/78 mmHg），而且同时服用阿替洛尔、乐卡地平、氢氯噻嗪、阿米洛利、缬沙坦进行治疗。

此时医生终于看到了患者5年前的MRA影像（图1），结果显示右肾动脉残端直径7 mm，与下腔静脉形成动静脉瘘，其间可见多发血管扩张，最大扩张直径40 mm。

该动静脉瘘的成因与其肾切除术相关，40余年前的肾切除后，肾动脉和肾静脉残端被同时结扎，结果形成动静脉瘘。血管外科会诊后，考虑该患者血压明显升高，动静脉瘘存在破裂风险。

图1 MRA结果：右肾动脉残端直径7 mm（黑色箭头），与下腔静脉（黑色三角）形成动静脉瘘，其间可见多发血管扩张（白色箭头），最大处40 mm。肾动脉开口远端主动脉呈漏斗样狭窄。

 

    动静脉瘘？！

   那接下来该怎么办？ 

那么，下一步治疗应如何进行？

• A：手术结扎动静脉瘘

• B：介入封堵动静脉瘘

• C：保守治疗，进一步调整降压治疗方案

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1. 患者收缩压过高，手术治疗存在很高风险，该选项应非常慎重。

2. 介入治疗风险相对较低，但患者有碘造影剂过敏史，且此后进行的CTA检查提示患者确实对碘造影剂过敏，使用激素和扑尔敏治疗后方能缓解，介入治疗的造影剂用量远高于CTA检查，该选项也应非常慎重。

3. 患者就诊积极性差，极有可能存在服药依从性不良的情况，应考虑收住院改善服药依从性，调整降压治疗方案。但该情况下有可能出现治疗期间动静脉瘘破裂死亡的风险。

权衡利弊后，该患者主治医师决定采取介入治疗封堵动静脉瘘，鉴于该患者的碘造影剂过敏史，本次治疗采用二氧化碳作为气体造影剂，与右肾动脉残端置入封堵装置（图2及视频1,2）。

图2 右肾动脉动静脉瘘治疗效果：A.封堵器置入前，可见肾动脉（黑色箭头）和扩张的动静脉瘘（白色箭头）；B.封堵器置入后，可见肾动脉残端（黑色箭头）和封堵装置（白色箭头），动静脉瘘消失。

视频1

视频2

动静脉瘘封堵后，患者血压迅速从165/80 mmHg下降至120/75 mmHg，术后多次随访提示，即使停用大多数降压药，仅使用乐卡地平和缬沙坦维持，患者血压仍可控制在120/70 mmHg左右。

动静脉瘘的修复手术无意中解决了难治性高血压的问题。

 

这么多年没治好的高血压， 

咋就在“无意”中解决了？

可能存在以下几种解释：①该动静脉瘘分流量巨大，长期分流导致回心血量增加和左室输出量增加，进而导致血压升高。②同样是因为动静脉瘘分流量巨大，造成右肾动脉窃血，左肾动脉相对供血不足，加上左肾动脉的轻度狭窄，导致肾小球滤过压减小，激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS系统），造成血压升高。

对于本例患者，这两种解释均有其合理之处，但是，其他情况下的动静脉瘘是否存在同样的引起血压升高的现象？答案是否定的。动物实验提示，新建立的动静脉瘘由于存在血液分流，更多情况下引起的情况是短期之内动脉血压的下降。

基于这一发现，甚至有一项ROX Coupler研究在髂动脉和髂静脉之间建立动静脉瘘，以期达到降压效果，该研究1年期的随访显示，收缩压可降低25.1±23.3 mmHg。但是，本例患者的动静脉瘘至少存在了5年时间，因此动静脉瘘对血压的长期影响尚不明确。

通过这个漫长而离奇的病例，我们可以得到一些启发：

• 对高血压患者应尽力排查其继发性高血压的可能性，尤其是血压升高非常显著且常规药物治疗效果差时，更应注意继发性高血压的可能性。

• 对于碘造影剂过敏的患者，不妨考虑采用二氧化碳进行气体造影。

• 动静脉瘘对于血压的影响至今仍不明确，即便人工动静脉瘘在短期内降低血压得到证实，但其长期的影响仍不明确。

参考文献：

[1]Maiolino et al. Drug-Resistant Hypertension an Intriguing Case. Hypertension. 2019;73:920-925. DOI: 10.1161/HYPERTENSIONAHA.118.12068.

[2]Lobo et al. Central Iliac Arteriovenous Anastomosis for Uncontrolled Hypertension: One-Year Results From the ROX CONTROL HTN Trial. Hypertension. 2017 Dec;70(6):1099-1105. doi: 10.1161/HYPERTENSIONAHA.117.10142

本文首发：医学界心血管频道

本文作者：武德崴