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手麻的辨构诊断——桡神经篇(二)

 明醫 2019-07-13

卡压结构

桡神经同样是臂丛的部分,所以他同样会受到斜角肌、锁骨下肌和胸小肌的卡压,这是我们以后的课要讲的。那么出了胸小肌后还有哪些结构会卡压桡神经呢?

     上臂桡神经卡压常见有四个部位:第一个部位是腋臂角处。在该部位桡神经正好位于肱骨颈和肱骨干上端的内侧。这个部位什么时候容易损伤呢?比如休息时将腋部置椅子背上而容易发生,或不适当地应用拐杖行走,将体重全部经腋部压在拐杖的横杆上,很容易发生桡神经受压而损伤。第二个部位是三边孔,在腋下,桡神经下行到腋动脉的后面,延伸到手臂内侧,走行在大圆肌前方,然后走在肱三头肌长头与内侧头之间,也就是三边孔,这种出口附近,神经容易卡压。第三个部位是在上臂的外侧,桡神经沟部、桡神经从后转向外侧部位,在此段桡神经位于肱骨外侧紧贴肱骨,当侧卧时将同侧上肢压在身下很容易损伤桡神经。特别在周末醉酒后,侧身卧位,将手臂压在身下大睡,醒后就可能不能伸腕伸指,故西方人将之称为“周末综合征”,这种情况常常在2~4周内自行恢复。第三个部位是桡神经在穿出外侧肌间隔的部位。该部位位于肱骨外上髁约10cm处,在该处桡神经常常被交叉的腱性肌起点所包裹,也就是在此处桡神经相对固定,而且是一个腱性组织中,容易遭受卡压,特别是在上肢剧烈活动后容易损伤该神经。

桡管是从桡神经在分出深浅支处,或更高一些在发出肱桡肌和桡侧腕长伸肌肌支以后,一直到旋后肌管这一段桡神经深支所行径的组织间隙。桡管的入口处的结构如下:桡神经内侧接近肱肌和肱二头肌,外侧近肱桡肌起始处,后面为肱骨外上髁。在桡管内部有一个结构容易卡压桡神经的深支,就是旋后肌腱弓。

旋后肌腱弓(Frohse弓),它卡压的是桡神经的深支,也是骨间后神经的卡压。我之前讲正中神经的时候有一个旋前圆肌综合征,这个就是旋后肌综合征。它常见于男性优势手,手工业工人多见。旋后肌为肘后的一小块肌肉,包绕桡骨颈和体近侧部的后外侧面,位置较深。主要起自肱骨外上髁和尺骨外侧缘的上部,肌束向外下,止于桡骨上部的前面。

旋后肌浅头近侧的腱性组织形成了一个凹向下的纤维弓,前臂在旋前时桡神经深支常在此处卡压。还有其下方的桡侧腕短伸肌腱弓,它完全由腱性组织构成,该腱弓均恰好覆盖在旋后肌腱弓桡侧缘的浅面,前臂旋前时,该弓被拉紧进一步加重旋后肌腱弓对桡神经深支的压迫。所以我们在治疗的时候不仅要松解旋后肌更要松解桡侧腕短伸肌,它是骨间后神经卡压征的重要发病因素。

哪些原因会引起桡神经这部分的卡压呢?

  (1)  前臂长期用力旋前旋后可使旋后肌肿胀、粘连,尤其是Frohse腱弓更易发生损伤,出现炎性水肿、瘢痕粘连等。或在桡管内有局部的占位性病变如脂肪瘤、血管瘤、血肿、腱鞘囊肿、纤维瘤等使神经间隙狭窄,出现桡神经深支受压症状。

  (2)  孟氏骨折、桡骨头骨折或脱位时,如桡骨头向前上方移位致桡神经深支受牵拉或压迫。

  (3)  类风湿性关节炎、滑膜炎、肘内翻及局部软组织损伤形成疤痕粘连等使Frohse腱弓、旋后肌或桡侧腕短伸肌肿胀粘连。

旋后肌综合征的临床表现可见:

症状:早期可见肘外侧疼痛,上可放射至肩部,下可放射到前臂下段。手部无力,患者自述伸指及前臂旋后无力,腕关节有桡偏畸形,晚期患者可出现指下垂、拇下垂。

体征:常常有前臂伸肌群的萎缩。甩水试验阳性(屈腕位,反复旋转前臂,像甩掉手部所沾的水,亦可诱发疼痛,实为牵拉旋后肌和桡侧腕短伸肌,而对骨间后神经产生压迫)。

无垂腕畸形,无虎口区感觉异常。

特殊检查:中指试验,患者坐位,伸肘、平伸腕、平伸手指,让检查者抗阻力伸中指,引起肘外侧疼痛为阳性,提示桡神经深支卡压。

       最后是前臂中下1/3交界的位置,这个位置,桡神经的浅支有一个转折,容易受到外伤而损伤。

大家可以发现我除了骨间后神经卡压讲了症状,其他部位的卡压我还没有讲,因为那些卡压的位置它不是一个平面,所以会导致损伤的分支不同而产生不同的症状。所以这次我按以下位置来给桡神经损伤做一个总结。

1、腋部桡神经损伤

2、肱骨中1/3部桡神经的损伤

3、肱骨下1/3至肘部的桡神经损伤

4、桡神经深支损伤

5、桡神经浅支损伤

腋部桡神经损伤,属于桡神经的完全损伤。

  ①  上肢所有伸肌瘫痪,表现出三垂征:即垂肘、垂腕、垂指。

  ②  肱桡肌的瘫痪,使前臂屈肘力量减弱。

  ③  旋后肌的瘫痪,前臂不能旋后,呈旋前位的畸形。

  ④  虽然桡神经皮支的分布范围较广,但由于各皮神经分布区域互相重叠,所以只出现感觉迟钝,感觉缺失区仅在手背部桡侧皮肤(虎口处最明显)。桡神经损伤时疼痛较少见。

肱骨中1/3部桡神经损伤

  ①  桡神经在肱骨中1/3以上发出肌支支配肱三头肌,故肱三头肌不被累及而伸肘良好,故表现为二垂征,即垂腕、垂指畸形。

  ②  肱桡肌肌支尚未发出,故前臂屈肘力量减弱。

  ③  旋后肌的瘫痪,前臂不能旋后,有旋前畸形。

  ④ 拇指不能伸展。如损伤平面位于前臂背侧皮神经的发出点以上,则出现前臂背侧皮神经以及桡神经浅支分布区感觉障碍;如损伤平面位于前臂背侧皮神经发出点以下,则仅出现桡神经浅支分布区感觉障碍。 

肱骨下1/3至肘部的桡神经损伤

  ①  如损伤平面位于外侧肌支以上,也就是肱桡肌和桡侧腕长、短伸肌肌支发出点以上,则运动障碍同桡神经在肱骨中1/3的损伤。

  ②  如损伤平面位于外侧肌支发出点以下,旋后肌肌支发出点以上,则出现一垂征,即垂指畸形。前臂不能旋后,在旋前畸形。桡腕关节背伸力弱,且产生桡偏畸形。

桡神经深支损伤

  ①  如损伤平面位于旋后肌肌支发出点以下,指总伸肌肌支发出点以上,则出现一垂征。即垂指畸形;桡腕关节背伸力弱,且产生桡偏畸形;拇指不能伸展。

  ② 如损伤平面位于尺侧腕伸肌肌支发出点以下、拇长展肌肌支发出点以上,则仅出现拇指掌指关节不能背伸和腕掌关节不能伸展,而2~5指掌指关节可背伸(指总伸肌功能保留)。

桡神经浅支卡压

  桡神经浅支损伤后一般无运动障碍。

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