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目录 第一部分 医院感染管理核心制度 医院感染管理组织建设制度及各成员职责 一、医院感染管理组织建设制度 ……………………………………4 一）、建立健全医院感染管理组织和责任制......................4 二）、医院感染管理组织组成及其职责…………………………………4 1、医院感染管理小组职责 ………………………………………4 2、院内感染控制专兼职人员职责 ……………………………… 5 1、临床、公卫、医技科室医院感染管理小组的职责 …………………5 2、临床科主任在医院感染管理中的职责 ………………………………6 3、护士长在医院感染管理中的职责 ……………………………………7 4、监控医师在医院感染管理中的职责 …………………………………7 5、监控护士在医院感染管理中的职责 …………………………………7 6、医务人员在医院感染管理中的职责 …………………………………8 四）、其他相关科室在医院感染管理中的职责…………………………8 1、医务科在医院感染管理工作中的职责 ………………………………8 2、护理部在医院感染管理工作中的职责 ………………………………9 3、后勤保障科在医院感染管理工作中的职责 …………………………9 4、药剂科在医院感染管理工作中的职责 ………………………………9 5、检验科在医院感染管理工作中的职责 ……………………………10 6、医疗废物管理专兼职人员职责 …………………………………10 7、污水处理工作人员职责 …………………………………10 医院感染病例监测、报告与控制制度…………………………………14 医院感染暴发及医院感染突发事件的监测、上报与控制制度……… 15 抗菌药物合理应用管理制度…………………………………………… 17 抗生素分级管理措施 ……………………………………………19 抗生素使用目录 ……………………………………21 消毒隔离制度 ……………………………………………………………22 84消毒液的使用浓度及配制方法………………………………………23 无菌技术操作规范 ………………………………………………………24 环境卫生学及消毒灭菌效果监测与质量持续改进制度………………26 消毒药械管理制度 ………………………………………………………29 一次性使用无菌医疗用品采购、验收、出入库及使用管理制度……30 手卫生管理制度 ………………………………………………………32 医疗废物管理制度 ……………………………………………………33 医务人员职业卫生防护制度 …………………………………………35 传染病疫情报告管理制度 ………………………………………………36 医院感染流行或暴发趋势时控制措施（应急预案） ………………43 重点部门与重点部位医院感染预防与控制制度 ……………………44 （一）重点部门医院感染管理制度……………………………………44 1、普通病房医院感染管理制度…………………………………………44 2、治疗室、换药室、处置室医院感染管理制度………………………45 3、产房、母婴同室医院感染管理制度 ………………………………46 4、检验科医院感染管理制度 …………………………………………48 5、门诊医院感染管理制度 …………………………………………49 6、手术室医院感染管理制度 …………………………………………51 7、接种室医院感染管理制度 …………………………………………54 8、医技科医院感染管理制度 …………………………………………56 （二）重点部位医院感染预防与控制制度……………………………58 1、下呼吸道感染预防与控制制度………………………………………58 2、导尿管相关尿路感染预防与控制制度………………………………59 3、手术部位感染预防与控制制度………………………………………60 4、导管相关血流感染预防与控制制度…………………………………61 5、皮肤软组织感染预防与控制制度……………………………………63 多重耐药菌医院感染预防与控制制度 ………………………………64 医院感染质量控制与考评制度 ………………………………………65 第二部分 医院感染预防与控制标准操作规程 一、医务人员手卫生操作规程………………………………………………67 二、导管相关血流感染预防与控制操作规程………………………………71 三、导尿管相关尿路感染预防与控制操作规程……………………………73 四、外科手术部位感染预防与控制操作规程………………………………75 五、医院内肺炎预防与控制操作规程………………………………………77 六、皮肤软组织感染预防与控制操作规程…………………………………78 七、多重耐药菌医院感染预防与控制操作规程……………………………79 八、医院感染暴发流行报告与处置操作规程………………………………82 九、医院感染监测与报告操作规程…………………………………………85 十、病区环境清洁消毒操作规程……………………………………………87 十一、医疗废物管理操作规程………………………………………………91 十二、医务人员职业暴露防护处置操作规程………………………………94 医院感染管理组织建设及职责 一、医院感染管理组织建设制度 一）、建立健全医院感染管理组织和责任制 1、为贯彻落实国家卫健委《医院感染管理办法》，加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，切实提高医院医疗质量，维护人民群众的就医安全和医务人员的职业安全，结合我院实际，建立健全医院感染管理二级管理组织，以医院文件形式下发，承担全院医院感染监测和质量管理任务。 一级管理组织：医院感染管理小组 下设：医院感染管理办公室 二级管理组织：各科室监控小组 2、建立医院感染管理责任制，医院院长是医院感染管理的第一责任人，应切实履行职责，严防医院感染暴发。分管院长是医院感染管理的直接责任人，负责组织、协调、监督有关医院感染管理各项规章制度的落实，将其纳入医院质量管理的核心内容和科室综合目标考评之中，常抓不懈，持续改进医院感染管理工作。 二）医院感染管理组织组成及其职责 1、医院感染管理小组职责 ①、负责监督检查院内感染监测工作和各项感染管理制度、指标落实情况。及时发现问题，提出对策，考评管理效果，研究改进措施。 ②、负责对新建设施进行卫生学标准的审定。 ③、负责对监控医院感染有关人员的业务培训，提供有关技术咨询。 ④、做好预防控制医院感染的卫生宣传工作，普及消毒、隔离、无菌技术等工作对人类健康重要性的知识，提高贯彻执行各项防感染工作制度的自觉性。 ⑤、经常了解院内感染情况，在发生医院感染暴发流行时，须组织协调专兼职人员调查医院感染的发病源，制定有效的控制措施。 ⑥、定期召开医院感染管理工作会议，汇报院内感染控制情况，研究和解决控制医院感染工作中存在的问题，提出改进措施，使院内感染率控制在最低限度。 ⑦、医院感染管理委员会的日常工作由感染办负责。 2、院内感染控制兼专职人员职责 在科主任领导下，由护士长及本科兼职监控医师、护士组成。科主任为本科室医院感染管理的第一责任人。认真履行其职责，做好医院感染管理工作。出现流行趋势时及时报告，并积极协助院感办进行调查，落实控制措施并妥善救治患者。 1、临床、公卫、医技科室医院感染管理小组职责 由科主任、护士长及本科兼职监控医师、护士组成，在科室主任领导下应履行以下职责： ①、各科室应根据院级医院感染管理制度与工作总体计划，结合实际，制定本科室相关制度与工作计划，并落实到位。公卫下乡体检、随访、健康扶贫等任何工作时均应严格遵守医院感染管理及医疗废物管理相关规定。 ②、凡住院患者由床位医师负责填写医院感染病例调查表，实施前瞻性医院感染监控，掌握各类感染环节，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。 ③、发现医院感染病例时，需及时进行病原学检查，查找感染源、感染途径，控制蔓延。于24小时内填写“医院感染病例报告卡”上报院感办，并做好医院感染病例的登记；出现流行趋势时及时报告，并积极协助院感办进行调查，妥善救治患者。 ④、负责监督本科室医师合理用药和合理使用抗菌药物，严格掌握使用指征，适应症明确；分线分级使用抗菌药物，使用率力争控制在60%以下。护士应根据各种抗菌药物的药理作用、配伍禁忌和配置要求，准确执行医嘱，观察病人用药后的反应，必要时向床位医师报告。 ⑤、负责监督本科室人员严格执行无菌技术操作，落实消毒隔离和标准预防各项措施。 ⑥、按规定进行消毒灭菌效果和环境卫生学监测，符合有关标准要求。 ⑦、协助院感办兼职人员对本科室人员无菌操作技术、消毒隔离制度落实情况进行考核，定期汇总分析科室院内感染监控情况，并向科主任汇报。负责本科室人员预防和控制医院感染知识的培训和考核。 ⑧、保持病房整洁，做好病人、陪护、探视人员的管理工作。 2、临床科主任在医院感染管理中的职责 ①、为科室医院感染管理第一责任人，全面负责科室内医院感染预防与控制工作。 ②、配合院感办开展工作，做好科室医院感染制度和工作计划的制定工作并督促落实。 ③、全面了解本科室的医院感染工作动态，定期组织科内开展医院感染管理质量自查和培训工作，发现医院感染隐患，及时查因整改，体现持续改进。 ④、一旦发现本科室有医院感染暴发流行趋势时，立即向院感办报告，并配合调查，积极落实控制措施以及时遏制医院感染流行，做好病人救治工作。 3、护士长在医院感染管理中的职责 ①、为科室医院感染管理第二责任人，协助科主任做好科室内医院感染预防与控制工作。 ②、配合院感办开展工作，参与科室医院感染制度和工作计划的制定工作并督促落实。 ③、全面了解本科室的医院感染工作动态，做好科内开展的医院感染管理质量自查和培训工作，发现医院感染隐患，及时查因整改，体现持续改进。 ④、指导并督促监控护士做好本科室环境卫生学监测工作。 ⑤、从预防医院感染角度督促本科医务人员做好消毒隔离、无菌技术及标准预防、医疗废物等工作。做好病人、陪护、探视人员的管理工作。 ⑥、发现医院感染暴发流行苗头，立即向科主任汇报，必要时直接向院感办汇报，积极配合调查，落实控制措施以及时遏制医院感染流行。 4、监控医师在医院感染管理中的职责 ①、在院感办指导、科主任和护士长领导下开展工作，负责本科室医院感染管理制度及工作计划的拟定和制定工作。 ②、参与组织科室开展医院感染防控制度与措施落实的自查、培训、宣传工作。 ③、做好科室自查工作和监控小组会议的记录工作。做好科室医院感染管理指标的统计与汇总工作，及时将结果汇报给科室负责人，以便其掌握科室医院感染指标动态。 ④、熟练掌握医院感染诊断标准，指导病区内床位医生做好医院感染病例诊断和上报工作。发现医院感染病例时，督促医师及时进行病原学检查，做到有样必采，24小时内上报《医院感染病例报告卡》至院感办。 ⑤、配合院感办开展医院感染病例监测、现患率调查和目标性监测工作，做好病例资料填写和资料统计等工作，按要求及时上报院感办。 ⑥、发现医院感染暴发流行趋势时，应立即报告给科主任和护士长。积极协助医院感染专职人员开展流行病学调查，落实控制措施。 5、监控护士在医院感染管理中的职责 ①、在院感办指导、科主任和护士长领导下开展工作，参与本科室医院感染管理制度及工作计划的拟定和制定工作。 ②、参与组织科室开展医院感染防控制度、措施落实的自查和培训、宣传工作。 ③、协助护士长督导科室工作人员做好消毒隔离、无菌技术操作和标准预防等工作。协助监控医师做好医院感染病例的上报与登记、管理指标的统计工作。 ④、按规定进行消毒灭菌效果和环境卫生学监测，符合有关标准要求。 ⑤、发现医院感染暴发流行趋势时，应立即报告给科主任和护士长。积极协助医院感染专职人员开展调查工作并落实控制措施。 ⑥、协作护士长对本科室病人开展预防医院感染等健康教育和宣传工作。做好病人、陪护、探视人员的管理工作。 6、医务人员在医院感染管理中的职责 ①、贯彻标准预防，严格执行消毒隔离、无菌技术操作规程等各项规章制度。 ②、遵照《抗菌药物临床应用管理办法》和《抗菌药物临床应用指导原则》等相关规定，做到正确合理使用抗菌药物。 ③、掌握医院感染诊断标准，持续对住院病人进行监控，发现医院感染病例时，及时留送标本进行病原学检查及药敏试验，如实填报并积极救治患者。发现医院感染流行趋势时立即报告科室负责人，并积极协助调查；属于法定传染病的，按《传染病防治法》规定上报，做好相关消毒隔离工作。 ④、遵循手卫生管理，加强职业卫生防护。 ⑤、参加预防和控制医院感染知识培训。 ⑥、做好病人、陪护及探视人员的管理工作。 四）、其他相关科室在医院感染管理中的职责 1、医务科在医院感染管理工作中的职责 4、药剂科在医院感染管理工作中的职责 8、医疗废物暂存处工作人员职责： 1）、工作时，必须佩戴必要的防护用品，按有关要求采取防护措施，佩戴工作牌，每年进行一次健康体检。 2）、负责医疗废物暂存处的日常清洁、消毒处理和资料保管工作。 3）、负责每日到各科室分类收集医疗废物，安全、规范运送暂时贮存处分类存放、保管，并做好登记。并检查、指导各医疗废物产生点内处置过程中各项工作的落实情况； 5）、负责组织医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故发生时的紧急处理及报告工作； 医院感染培训制度 一、目的与形式 为有效预防医院感染，保障病人和医护人员健康，提高医护人员的医院感染防控意识。对全院医护人员依据分阶段分层次，先普及后提高的原则进行切实可行的医院感染知识培训。采用参加学习班、进修、开学术会议、专题讲座、看录像、考试、自学、知识竞赛等多种形式进行医院感染专业知识继续教育。 二、医院感染知识培训的对象与要求 1、医院感染管理人员 认真学习和组织讨论国家卫健委、省健计委颁发的有关技术性规范和行业标准，如《医院感染管理办法》《医疗机构消毒技术规范》《医院感染暴发报告及处置规范》《医院隔离技术规范》《医务人员手卫生规范》《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南》《抗菌药物临床应用指导原则》《医院感染管理质量控制指标》等等，切实领会文件精神，参加医院感染学术交流会议，提升医院感染管理能力。每年接受培训时间不少于9学时。 2、医院感染兼专职人员 ①、须参加医院感染专业岗位培训班，做到持证上岗。 ②、掌握医院感染发生发展规律、预防控制措施。学习医院感染管理相关法律、法规、标准及医院感染暴发的调查与控制等知识。 ③、进行医院感染病例前瞻性、目标性监测，参与临床感染病例讨论，向专科医生学习专业知识，提高医院感染诊断、鉴别诊断水平。 ④、阅读国内外文献、参加学术会议。掌握国内外动态，医院感染的新进展、国际动态及最新研究成果等，不断地进行知识更新，并创造条件进行相关科研。 ⑤、每年至少参加一次省市级以上专业知识培训，接受培训时间不少于15学时。 3、医护人员 ①、学习并掌握消毒隔离基本理论与技术、医院感染的诊断标准与上报、抗菌药物的合理应用，多重耐药菌医院感染防控措施、环境卫生学及消毒效果监测方法及要求、医疗废物的分类处置、职业防护技能等等。由院感办组织培训，每年至少2次（请有关专家或医院感染专兼职人员讲课）。 ②、认真学习相关知识及法律法规，了解医院感染知识、新进展及近期医院感染监测评价结果等。 ③、科室监控小组每月组织本科室医务人员进行医院感染知识学习。 ④、医务人员参加继教学术活动每年不少于6学时。逐步将医院感染继教培训纳入医院继教学分考核，作为医务人员晋升的必备条件之一。 4、工勤人员 学习并掌握与本职工作相关的预防控制医院感染的基础卫生学、消毒隔离知识、消毒剂配制使用及注意事项、多重耐药菌病例的消毒技术要求、医疗废物规范处置以及职业卫生防护知识等，并在工作中正确运用。医院感染专职人员每年组织培训授课至少1次；科室护士长和兼职监控人员进行消毒隔离技术指导。 5、新上岗的医生护士及其他人员 对新上岗人员及实习进修人员等进行医院感染知识岗前培训，时间不得少于3学时，考核合格后方可上岗。内容包括医院感染基础知识、消毒隔离知识、医院感染诊断标准及病例的监测与上报，多重耐药菌防控知识以及对新上岗人员在工作中的要求等等。 三、评价 通过医院感染知识现场提问、技能考核、竞赛、质量考评等进行综合评价，并将信息反馈给相关科室，限期整改，以提高医务人员医院感染防控意识，并贯穿于日常诊疗护理操作中。 医院感染病例监测、报告与控制制度 一、各级医师应认真学习《医院感染诊断标准》，明确医院感染的定义，熟练掌握各系统、各部位医院感染诊断方法和要点，及早发现医院感染病例和医院感染流行暴发趋势，做好医院感染病例的诊断、治疗和上报工作。 二、凡住院患者由床位医师负责填写《医院感染调查表》，监控率达100％。楣栏部分在入院后24小时内填写，发生侵袭性操作、手术和医院感染时，及时填写相应项目。出院时将调查表填写完整，随病历归档。 三、全面开展前瞻性监测，对每例住院患者实施全程医院感染监控。当住院患者发生医院感染时，需及时留取标本送检病原学药敏试验。床位医师应于24小时内填写“医院感染病例报告卡”，上报院感办。医院感染专职人员及时对上报病例进行核实，并与临床医师沟通以明确诊断。 四、院感办实施住院病人监控，并及时与临床医护人员进行沟通，以确诊医院感染病例。 五、监控医生做好本科室医院感染病例登记工作和医院感染发病率统计工作。 六、每月开展医院感染率统计一次，调查实查率≥96％，做好感染率调查总结与上报工作。 七、每年开展目标性监测不少于2项。每季度对监测资料进行总结、分析，反馈并提出改进措施，对其效果进行评价，保存相关资料。 九、出现怀疑同类感染病例时，临床科室应立即上报院感办。医院感染专兼职人员应于第一时间到达现场进行调查、核实、确诊，证实为疑似医院感染暴发或医院感染暴发时，及时采取控制措施以遏制蔓延（具体见“医院感染暴发及医院感染突发事件监测、上报与控制制度”）。 医院感染暴发及医院感染突发事件 的监测上报与控制制度 一、医院感染二级监控组织应履行在医院感染暴发报告及处置工作中的职责，做到分工明确，反应快速，管理规范。医务人员应熟练掌握医院感染暴发定义、报告处置等知识，落实相应职责。 二、科室监测与上报 1、当短时间内出现3例及以上有共同感染源或为同种病原体/感染部位等感染病例现象时，所在科室床位医生应立即报告科室负责人，同时填写医院感染病例报告卡，并加注“紧急报告”字样，科室负责人电话报告或派人将报告卡1小时内上报院感办。 2、院感办在监测工作中发现或接到临床科室报告后应于第一时间到达现场进行调查处理，采取初步控制措施。必要时立即报告分管院领导，然后根据调查情况初步判断分析决定是否启动应急预案。 三、医院报告程序 1、医院经调查证实发生以下两种情形时①、5例以上疑似医院感染暴发；②、3例以上医院感染暴发，应于12小时内上报县卫健局，并同时报告县疾病预防控制中心。县市级主管部门接到报告经调查核实后应当于24小时内上报省卫健委。省卫健委接到报告后，组织专家进行调查，确认发生以下情形时，应当于24小时内上报国家卫健委：①、5例以上医院感染暴发；②、由于医院感染暴发直接导致患者死亡；③、由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。 2、医院经调查证实发生以下三种情形：①、10例以上的医院感染暴发；②、发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；③、可能造成重大公共影响或严重后果的医院感染；应当在2小时内上报县市卫健局，并同时报告县市疾病预防控制中心。经市级专家调查确认后，2小时内上报省卫健委。省卫健委进行调查确认发生以上情形的，在2小时内上报国家卫健委。 四、控制措施 1、证实暴发或突发：院感办应立即开展流行病学调查，分析引起感染的因素，对怀疑患有同类感染的病例进行确诊，计算其罹患率。若罹患率显著高于该科室历年医院感染一般发病水平，则证实有暴发或突发事件。 2、查找感染源：院感办和检验科应开展环境卫生学检测以及有关的标本采集、病原学检查，包括病人、接触者、可疑传染源、环境、物品、医务人员及陪护人员等，必要时标本留存并报送上级微生物检验机构，以确定感染源。 3、制定和组织落实有效的控制措施：院感办根据初步调查资料，推测可能的感染源、感染途径或感染因素，制定相应控制措施。临床科室应积极配合，将控制措施有效落实到位，以切断传播途径，防止感染源传播和感染范围的扩大。随着调查的深入而不断获得新发现，及时调整控制措施，包括调整病人救治方案，正确消毒措施，隔离病人或保护易感人群，甚至暂停接收新病人等。 4、分析调查资料，对病例的科室或病室分布、人群分布和时间分布进行描述；分析流行或暴发的原因，结合实验室检查结果和采取控制措施的效果综合分析并做出判断。 5、医院感染暴发应急领导小组在接到报告后启动应急预案，及时组织相关部门协助院感办开展调查处理工作，指导和协调落实医疗救治和预防控制措施，从人力、物力和财力方面予以保证。根据实际需要组织有关专家提供技术支持，积极妥善救治患者，降低医院感染对患者的危害。 6、发生特殊病原体或新发病原体的医院感染时，除上述措施外，严格遵循标准预防，积极查找病原体，加强消毒隔离和医务人员职业防护措施，明确病原体后，再按照新病原体的传播途径实施相应的消毒隔离措施，确保不再发生新的医院感染。 五、在医院感染暴发或突发事件得到有效控制后，写出调查报告，及时总结经验教训，制定今后的防范措施。 抗菌药物合理应用管理制度 一、认真学习和严格执行《抗菌药物临床应用管理办法》和《抗菌药物临床应用指导原则》等相关文件精神和要求。 二、建立健全抗菌药物临床应用管理体系，设立抗菌药物管理工作组，多部门、多学科共同合作，各部门职责、分工明确。 三、医务人员应掌握抗菌药物尤其联合应用的适应症，严格落实抗菌药物临床应用的基本原则，确保抗菌药物应用适应证、品种选择、给药途径、剂量和疗程对患者是适宜的。 四、抗菌药物临床应用实行分级管理，按照“非限制使用级”、“限制使用级”和“特殊使用级”的分级原则，明确各级抗菌药物临床应用的指征，落实各级医师使用抗菌药物处方权限。 五、护士应掌握各种抗生素的药理作用和配制要求，正确执行正确的医嘱，并密切观察病人用药后的反应；药房应建立抗生素管理的规章制度，并具体落实，定期为临床医务人员提供抗生素信息，以供临床选药参考。 六、重视病原微生物检测，力争早日开展病原微生物检测，建立细菌耐药预警机制。医师应合理选用抗菌药物，促进目标治疗、减少经验治疗，以达到更有针对性的治疗目的。 七、注重综合措施，预防医院感染。医院感染是影响抗菌药物过度使用与细菌耐药性增长恶性循环的重要因素，应纠正过度依赖抗菌药物预防感染的理念和医疗行为，通过加强医院感染控制的环节管理如缩短术前住院时间、控制基础疾病、纠正营养不良和低蛋白血症、控制术中血糖水平、加强无菌操作、手卫生管理等综合措施，降低医院感染的发生率，减少抗菌药物过度的预防应用。 八、医师和药师应积极参加医院举办的抗菌药物临床应用知识和规范化管理的培训，提高抗菌药物合理应用意识。 九、各临床科室应落实签署的“抗菌药物临床合理应用责任状”，根据医院抗菌药物临床应用控制指标，对本科室抗菌药物使用趋势进行分析。 十、科室监控小组负责监督本科室医生合理用药，严格掌握使用指征，适应症明确。护士根据抗菌药物药理作用、配伍禁忌和配置要求，准确执行医嘱，观察病人用药后反应，必要时向床位医生报告。 十一、加强监督检查，院感办参与每月对抗菌药物临床应用情况开展的调查，评估抗菌药物使用合理性，通过监测-反馈-干预-追踪模式，促进抗菌药物临床应用的持续改进。 抗菌药物分级使用管理措施 为深入贯彻落实卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》、《医院感染管理规范》及《合理使用抗感染药物管理制度》，加强我院合理应用的管理，现对临床抗菌药物使用管理提出如下要求： 一、抗菌药物临床应用的基本原则 治疗性应用：根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的生理、病理情况制订抗菌药物治疗方案，包括抗菌药物的选用品种、剂量、给药次数、给药途径、疗程及联合用药等。 预防性应用：用于预防特定病原菌（非病毒）入侵或在某一时间段内可能发生的感染。不宜长期连续应用。外科手术应根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药物。 1、清洁手术：手术野无污染，通常不需预防用抗菌药物，仅在下列情况时可考虑预防用药：（1）手术范围大、时间长、污染机会增加；（2）手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如眼内手术等；（3）异物植入手术，如人工晶体植入等；（4）高龄或免疫缺陷者等高危人群。 2、清洁-污染手术及污染手术需预防用抗菌药物。 3、外科预防用抗菌药物的选择及给药方法应视预防目的而定：接受清洁手术者，在术前0.5～2小时内给药，或麻醉开始时给药，如果手术时间超过3小时，或失血量大(>1500 ml)，可手术中给予第2剂。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。 二、抗菌药物实行分级管理 1、分级原则：根据抗菌药物特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应以及药品价格等因素，将抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三类。 （1）．非限制使用：经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。 （2）．限制使用：与非限制使用抗菌药物相比较，这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限制药物使用。 （3）．特殊使用：不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物；其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者；药品价格昂贵。 2、分级管理办法 （1）一般对轻度与局部感染患者应首先选用非限制使用抗菌药物进行治疗；严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用抗菌药物敏感时，可选用限制使用抗菌药物治疗；特殊使用抗菌药物的选用应从严控制。 （2）临床医师可根据诊断和患者病情开具“非限制使用”的抗菌药物处方；原则上主治或以上医师有权使用“限制使用”的抗菌药物；副主任或以上医师有权使用“特殊使用”的抗菌药物。急诊、有药敏试验结果或其它特殊情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限于1天用量，并应有相应的病程记录。临床医师使用“特殊使用”的抗菌药物须有副主任或以上级别医师的签字或查房意见，并有相关的病程记录，否则视为不合理应用。 三、抗菌药物合理应用的监测 医务处、药剂科和医院感染管理科定期检查，对未按规定应用抗菌药物的科室和医师进行公布，并作为医疗质量管理考核内容之一。 本院抗菌药物使用目录
消 毒 隔 离 制 度 一、医务人员上班时间衣帽整洁，进行各类诊疗、护理技术操作时必须戴口罩。 二、遵循无菌技术操作基本原则，熟练掌握基本诊疗操作技能，落实手卫生制度。 三、严格遵守消毒灭菌原则。凡进入人体无菌组织、器官、腔隙或接触人体破损皮肤、黏膜、组织的诊疗器械、器具和物品必须一人一用一灭菌；接触完整皮肤、黏膜的诊疗器械、器具和物品必须一人一用一消毒。 四、根据物品的性能，消毒灭菌首选物理方法，不能用物理方法的方可选用化学方法。耐热、耐湿物品灭菌首选压力蒸汽灭菌；手术器具及敷料等首选压力蒸汽灭菌；不耐热物品宜采用低温灭菌方法。化学消毒应根据不同情况分别选择高效、中效、低效消毒剂。消毒剂标识清晰，有效期内使用。使用中消毒液保持有效浓度，规范使用。 五、重复使用的诊疗器械、器具和物品，使用后应先清洁，再进行消毒或灭菌。感染朊毒体、气性坏疽及突发不明原因的传染病病原体的患者宜使用一次性诊疗器械和物品，使用后双层密闭封装焚烧；被污染的重复使用器械和物品的消毒灭菌应符合相关要求。 六、无菌物品和一次性使用医疗用品应有效期内使用，专柜存放、柜内清洁，不得与其它物品混放。 七、严格执行标准预防，根据疾病的传播途径，落实接触传播、飞沫传播和空气传播的隔离与预防措施。隔离标识张贴正确，做到三统一。 八、患者安置原则是感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，疑似或确诊气性坏疽和朊毒体感染病人或突发不明原因感染病人应单独安置。 九、配备齐全职业防护用品，并正确穿戴，做好职业防护工作。 十、病区保持清洁，每天通风，地面湿扫、湿拖，当受到血液、体液等明显污染时，先用吸湿材料去除可见污染物，再清洁和消毒。清洁用品应分区域使用、清洗消毒与存放。 84消毒液的配制比例及配制方法
无菌技术操作规范 一、操作区域要清洁宽敞，在无菌技术操作前半小时，须停止清洁环境及减少人员走动。 二、医护人员衣帽整洁、戴口罩，帽子把全部头发遮盖，修剪指甲并洗手。 三、无菌物品不可暴露于空气中，须放在无菌容器、无菌包或无菌巾中。外包装清洁干燥。无菌包掉落在地、误放不洁之处、包布有破损、湿包或有明显水渍的包不可作为无菌包使用。 四、进行无菌操作时未经消毒的手臂或其它物品不可跨越无菌区，不可面向无菌区大声谈笑、咳嗽、打喷嚏。如怀疑器械、用物等被污染或已被污染，即不得继续使用。 五、无菌区的边缘3cm以内是无菌的安全范围。物品若接近污染区的边缘其无菌性被怀疑。 六、取无菌物品要用无菌持物钳（镊）。无菌物品一经无菌容器内取出，虽未使用，也不可再放回，应重新灭菌处理后方可使用。取远处物品时，应连同容器一并转移，就地取用。 七、取无菌物品时，要面向无菌区。手臂须保持在腰部以上或桌面以上。 八、无菌包外应有标识，内容包括物品名称、检查打包者姓名与编号、灭菌器编号、批次号、灭菌日期和失效日期。打开无菌包前，要检查无菌包的名称、灭菌日期、化学指示胶带变色情况，以及包布是否干燥、完整。开包后应检查包内指示卡是否达到灭菌要求。 九、一套（件）无菌物品只能供一个病人使用，避免交叉感染。 十、无菌物品保存原则： 1、无菌物品放置专柜，标识清楚；柜内保持洁净、干燥，不得与非无菌物品混放。 2、无菌物品按灭菌日期先后顺序排列，分类放置、摆放整齐。 3、定期检查无菌物品有效期。环境温度低于24℃、相对湿度低于70％时，使用纺织品材料包装的无菌物品有效期为14d，环境达不到标准时，有效期为7d。一次性纸塑袋和医用无纺布包装的无菌物品，有效期宜为6个月。 4、无菌物品一经打开应在24小时内使用，过期应重新灭菌。须注明开启使用日期、时间。 5、无菌棉球、棉签、纱布及盐水棉球等无消毒液的无菌物品及其盛放容器，超过24h须更换并重新灭菌，注明使用日期、时间。 6、干燥使用的无菌持物钳（镊）及容器每4小时更换。 7、已打开使用的无菌溶媒溶液有效时间为24h，注明开瓶日期及时间。 环境卫生学及消毒灭菌效果监测与质量持续改进制度 一、临床各科室必须严格按照要求定期对医院环境卫生学及消毒灭菌效果进行监测。灭菌效果监测合格率100％，不合格物品不得使用。监测方法符合要求。 二、环境卫生学监测：每季度对空气、物体表面和医护人员手进行监测。 1、空气净化效果的监测：应对医务人员的手、治疗室、手术室、产房、病房的消毒质量进行监测。 2、各类环境空气、物体表面、卫生手消毒（外科手消毒）细菌总数标准：
三、使用中的消毒剂应进行生物监测和化学监测。 生物监测：使用中灭菌剂：无菌生长；使用中皮肤黏膜消毒液：细菌含量必须≤10cfu/ml；其他使用中消毒液染菌量≤100cfu/ml，不得检出致病性微生物。 化学监测：应根据消毒液的性能定期监测，如含氯消毒剂应每日监测；用于内镜的消毒剂必须每日使用前进行监测。 四、紫外线灯管消毒、监测及注意事项 一）、紫外线灯管消毒 1、消毒前用无水酒精擦拭灯管（每周2次或根据有关规定和实际情况）。 2、根据灯管的剂量进行计时消毒。 二）、紫外线灯管监测（每1-2月监测一次，每根新灯管在使用前监测） 必须使用既有强度又有剂量的监测指示卡。 1、采用有剂量和强度标志的监测卡 2、先测定灯管的强度和剂量 3、强度的测定 ：灯管开启5分钟（稳定）后，将监测卡放在灯管下（垂直距离）1米处，照射1分钟，观察指示卡变色的程度，确定其强度。 4、剂量的测定： 强度测定后，继续照射，直到指示卡的颜色达到“杀灭细菌繁殖体”的颜色程度，为其照射剂量。 三）、监测卡的标示 1、强度标示：无须标示“合格”字样，只须标示实际剂量。如：70uw、100uw、 >70uw<100uw等。 2、剂量标示：当指示卡的颜色变为“杀灭细菌繁殖体”的颜色程度时，所用的照射时间则为此灯管的照射剂量。 四）、监测及记录 1、紫外线消毒记录 记录时间 （1）消毒时间 为实际消毒时间 （2）累计时间 为此灯管自使用以来的累计时间，但应注意：更换新灯管时，使用前应作好监测并在登记本上标示。 2、消毒监测登记 是否更换或消毒，可以用打勾的方式记录，但监测不能用打勾的方式记录，必须填写“合格”字样。看清位置在填写，不能随便应付。 3、环境监测资料 每月有监控员采样后，送检验科细菌室，培养结果出来后，又检验科反馈到院感科及各临床科室。各科室接到反馈资料后由监控员粘贴在院感登记本上。 4、紫外线灯管监测卡，每次监测后同样要粘贴在登记本上。 五、医务人员须明确环境卫生学和消毒灭菌效果监测的目的，监测人员熟练掌握监测方法及标准，操作规范，有效保证监测质量。对于监测过程中存在的问题，不断改进，加强监测和监督。对已采取的消毒隔离措施，根据监测结果调整和修改控制措施，减少医院感染的危险因素，确保医疗质量和医疗安全。 消 毒 药 械 管 理 制 度 一、医院感染管理小组负责对全院使用的消毒药械进行监督管理，院感办具体负责对消毒药械的购入、储存和使用进行监督、检查，每季度一次，检查结果及时报告医院感染管理小组处理。 二、采购部门负责查验相应证件,应掌握消毒药械的标签、标识、标注及包装要求等，保证进货产品的质量，由专人负责建立登记帐册，记录齐备，有关资料报医院感染管理小组备案。 三、采购部门必须从持有有效的《医疗器械经营企业许可证》的经营企业采购各类消毒药械； 四、医院采购消毒剂，必须及时索取卫生行政部门颁发的消毒产品生产企业卫生许可证、卫生许可批件/消毒产品安全评价报告。同时注意查验消毒剂的标签说明、包装等是否符合要求。进货时需索取同批号消毒剂的检验合格报告。进口产品须有生产国（地区）允许生产销售的证明文件及报关单。 五、各临床科室应准确掌握本科室消毒灭菌药械的使用范围、方法、注意事项；掌握消毒灭菌药剂的使用浓度、使用方法、更换时间、影响灭菌或消毒效果的因素等等，发现问题，及时报告院感办予以解决。 六、医务人员应根据不同情况分别选择高效、中效、低效消毒剂。消毒剂标识清晰，有效期内使用。使用配置时注意有效浓度，并按规定定期进行生物和化学监测。开启使用的碘伏（500ml瓶装）、酒精（500ml）、应注明开启时间，有效期7天。 七、含氯消毒剂、过氧化氢消毒液等易挥发的消毒剂应现配现用；采用化学消毒的医疗器材，使用前应用无菌水充分冲洗以去除残留。严禁使用过期、失效的消毒剂。 九、紫外线灯管日常使用、维护保养符合要求。 十、应加强对临床、医技科室等使用中的消毒药械的监督检查，确保消毒产品使用安全。 一次性使用无菌医疗用品采购、验收、出入库和使用管理制度 一、医院所用一次性医疗用品必须符合国家规定的准入要求，由衡阳县卫健局指定采购部门统一集中采购，任何科室和个人不得私自采购和使用。 二、医院使用的一次性使用无菌医疗用品必须具有省级以上药品监督管理部门颁发《医疗器械生产企业许可证》或《医疗器械经营企业许可证》、《医疗器械产品注册证》含相对应规格产品的《制造认可表》/《医疗器械注册登表》及卫生许可证，而且要出示“三个报告”即高分子产品质量监督中心出示的产品安全性能检测报告、企业自测报告及临床使用报告，并与供销商签订质量保证合同。进口的一次性医疗用品应具有国家食品药品监督管理部门颁发的《医疗器械产品注册证》，含相对应规格产品的《医疗器械产品注册登记表》（进口），相关资料报院感管理小组留档保存，不得购置无证和伪劣产品，严格把好质量关。 三、采购部门必须对每次购置产品进行严格质量验收，订货合同、发货地点及货款回寄账号应与生产企业/经营企业相一致，并查验每箱(包)产品的同批产品检验合格证、生产日期、消毒或灭菌日期及失效期；进口的一次性无菌医疗用品应有灭菌日期和失效期等中文标识，验收合格方可入库。 四、采购部门专人负责建立登记帐册，熟悉并掌握一次性使用医疗器械和器具的标签、标识、标注及包装要求等，保证进货产品的质量。记录每次订货与到货的时间、生产厂家、供货单位、产品名称、数量、规格、单价、产品批号、消毒或灭菌日期、失效期、出厂日期、供需双方经办人姓名等资料，以备查验。 五、一次性使用无菌医疗用品应统一存放，专人保管。物品存放于阴凉干燥、通风良好的货架上，距地面≥20CM，距墙壁≥5CM，距屋顶≥50CM，不得将包装破损、失效、霉变的产品发放给使用科室。发放至科室使用时应按先进先出、发陈留新的原则，使用科室填写领用清单，库房建立出库流水明细，双方签字登账出库。医用计量器具，必须检查核对《计量合格证》后才能发放使用。 六、科室使用前应检查小包装有无破损、失效、产品有无不洁净等。对不合格产品或质量可疑产品应立即停止使用，及时报告采购部门和院感办，由采购部门报告当地药监管理部门，不得作自行退货、换货处理。对如果晶体、疝气垫等植入性的医疗器械，必须建立详细的使用记录。记录至少应包括：患者姓名、产品名称、产品数量、规格型号、灭菌批号（对无菌医疗器械）等必要的产品跟踪信息，使产品具有可追溯性。器材条形码应贴在病历上。 七、一次性无菌医疗用品使用中若发生热源反应、感染或其它异常情况时，必须留取样本送检，按规定详细记录，报告院感办、采购部门及时处理。 八、一次性无菌医疗用品应一次性使用，不得重复使用。 九、一次性使用注射器、输液(血)器、输液针、静脉留置针等，应由使用科室到采购部门领取后规范使用和管理。使用后按感染性/损伤性医疗废物集中无害化处置。 十、院感办应履行对一次性使用无菌医疗用品的采购、备案证件、使用、贮存和回收处理的监督检查职责，每季度检查一次，确保使用安全。 十一、对违反本规定造成的后果，将追查有关人员的责任。 手 卫 生 管 理 制 度 一、对医院职工包括医、护、药、技、工等开展知识培训，提高手卫生意识。 二、医务人员应遵循手卫生指征，正确、规范进行手卫生。 三、医务人员根据岗位不同熟练掌握洗手、卫生手消毒和外科手消毒的知识与技能。 四、工作期间不应戴假指甲、留长指甲及佩戴戒指、手镯等饰物，保持指甲及其周围组织清洁。 五、配备的流动水洗手水龙头，医务人员应正确使用，洗手池保持清洁。洗手液盛放容器宜为一次性使用。洗手液有浑浊或变色时及时更换，过期不得使用。 六、快速手消毒剂放置数量充足、便捷取用。外科手消毒剂的出液器应采用非手触式。速干手手消毒剂开启使用时应注明时间，有效期30天。 七、科室根据需要配备合适的干手设施，包括干手纸巾或无菌巾。干手纸巾应数量充足，保证使用。外科洗手后使用无菌巾干手及手臂，应一人一用一灭菌，无菌巾和盛装容器每次使用后清洗灭菌。 八、根据不同操作需要，选择合适种类和规格的手套。脱去手套后应当洗手。一次性手套不得重复使用。 九、做好工作场所的提醒工作如张贴洗手流程图示、温馨提示、海报等等。 十、根据要求开展手卫生消毒效果的监测，结果符合要求。当怀疑流行暴发与医务人员手有关时，及时进行目标菌监测。 十一、做好病人及家属的手卫生知识健康教育宣教工作。 十二、采购部门购入的手卫生用品应证件齐全，存放符合要求，不得向科室发放变质、过期产品。后勤做好洗手设施的巡查维修保障工作，以保证正常使用。 医 疗 废 物 管 理 制 度 1、医院成立医疗废物管理小组和指定专兼职管理人员。 医务人员职业卫生防护制度 一、医务人员在进行各项医疗活动时，必须严格遵循标准预防的原则。 二、医务人员必须严格遵循各项诊疗操作规程，正确操作，减少各种职业暴露的机会。 三、科室应根据岗位、工作需要配备相应职业防护用品，包括：（普通、医用防护或外科）口罩、手套（一次性手套或橡皮手套）、护目镜（面罩）、隔离衣、防水围裙（或罩袍）、防护鞋、隔热手套、洗眼装置等。 四、在进行有可能接触血液、体液、污物、气溶胶、医疗废物等各种操作时，必须按程序正确使用防护用具。 五、使用热力消毒灭菌、液体化学消毒灭菌、紫外线消毒时应穿戴相应防护用品，以免造成烧伤、灼伤、皮炎或对皮肤黏膜的损伤等。气体化学消毒灭菌时，使用环境应通风良好，严防发生燃烧和爆炸。 六、在操作具有感染性实验材料或具有毒性药物时，需在生物安全柜内进行操作或配制。生物安全柜规范使用，保持清洁。 七、疑有朊毒体、气性坏疽或突发不明原因病原体感染时，必须按卫生行政部门相关要求或规范进行消毒隔离和职业防护。 八、当出现职业暴露伤害时，应遵循暴露后的处理原则，及时做好伤口处理。按要求进行报告、登记、评估、预防性治疗和定期随访。 九、对医院职工和新上岗人员进行全员职业暴露与防护知识培训，使医务人员充分认识职业暴露的危害和防护的重要性，规范操作程序，增强自我保护意识。 十、高危部门的医护人员应每年接受一次健康体检，重点检查乙肝、丙肝、艾滋病等血液传播性疾病相关指标，并进行乙肝疫苗接种。 传染病疫情报告管理制度
医院感染流行或爆发趋势时控制措施（应急预案） 1、制定和组织落实有效的控制措施：包括对病人作适当治疗，进行正确的消毒处理，必要时隔离病人甚至暂停接收病人。 2、查找引起感染的因素：对感染病人及周围人群进行详细流行病学调查。 3、查找感染源：对感染病人，接触者，可疑传染源、环境、物品、医务人员及陪护人员等进行病原学检查。 4、证实流行或爆发：对怀疑患有同类感染的病例进行确诊，计算罹患率，若高于该科室或病房历年医院感染一般发病率水平，则证实有流行或爆发。 5、临床科室必须及时查找原因，协助调查和执行控制措施。 6、分析调查资料，对病例的科室分布，人群分布和时间分布进行描述；分析流行或爆发的原因，推测可能的感染源，感染途径或感染因素，结合实验室检查结果和采取控制措施的效果综合做出判断。 7、写出调查报告，总结经验，制定防范措施。 8、医院应及时组织相关部门协助医院感染管理科开展流行病学调查与控制工作，并从人力、物力和财力方面予以保证。 9、按《医院感染报告制度》执行。 10、确诊为传染病的医院感染，按《传染病防治法》的有关规定进行管理。 重点部门与重点部位医院感染预防与控制制度 （一）重点部门医院感染管理制度 1、普通病房医院感染管理制度 ①、患者安置原则是感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，气性坏疽和朊毒体感染病人或突发不明原因感染病人应单独安置。 ②、严格执行医务人员手卫生管理制度。 ③、严格遵守无菌技术操作原则。凡进入人体无菌组织、器官或接触人体破损皮肤、黏膜的诊疗物品必须一人一用一灭菌；接触完整皮肤、黏膜的诊疗物品必须一人一用一消毒。餐具、便器、毛巾等生活卫生用品个人专用，不得交叉使用。 ④、病人被服应保持清洁，应一人一更换，住院时间长时应每周更换，遇污染时及时更换；被褥、枕芯、隔帘、床垫应定期清洗、消毒，污染后及时更换清洗消毒；禁止在病房、走廊清点污染被服。 ⑤、对床单元（含床栏、床头柜等）的物体表面每天清洁，遇污染时先去除可见污染物，然后再清洁消毒；病人出院、转科或死亡后，床单元必须进行终末消毒处理。 ⑥、连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、面罩等器材，必须每日消毒，用毕终末消毒，干燥保存。湿化液应用灭菌水且每24小时更换。 ⑦、患者手术前应做有关传染病筛查，其手术通知单上应注明感染情况。传染病患者或其他需要隔离患者的手术应当在隔离手术间进行。 ⑧、认真做好医疗废物的分类收集、密闭转运、无害化处理和交接登记等工作。医疗废物严禁与生活垃圾混放。确诊传染病病人或疑似传染性疾病病人的生活垃圾按照医疗废物处置，应用双层黄色包装袋盛放。 ⑨、病室内应定时通风换气，遇污染时进行空气消毒；地面湿式清洁，当受到明显血液、体液等明显污染时，先用吸湿材料去除可见的污染物，再清洁和消毒。擦拭不同患者单元的物品之间应更换布巾。各种擦拭布巾、拖把及保洁手套应分区域使用，每次用后统一清洗消毒，干燥备用。 2、治疗室、换药室、处置室医院感染管理制度 ①、室内布局合理，清洁区、污染区划分明确。物品固定放置，保持整洁。 ②、医护人员进入室内应衣帽整洁，严格执行无菌技术操作规范和手卫生管理制度。 ③、无菌物品与非无菌物品分开存放，专柜存放。无菌物品包标识清楚、正确，按灭菌日期由远至近依次放入专柜，有效期内使用。 ④、一次性使用医疗用品存放时应去除中包装，分类码放在防尘良好的柜内，有效期内使用，不得重复使用；使用后应按规定分类处置。 ⑤、科室使用一次性医疗用品前应检查小包装有无破损、失效、产品有无不洁净等。对不合格产品或质量可疑产品应立即停止使用，及时报告采购部和院感办。使用中若发生热源反应、感染或其它异常情况时，必须留取样本送检，按规定详细记录，报告院感办和医学装备科及时处理。 ⑥、使用中消毒液保持有效浓度，根据其性能定期监测并有记录，有效期内使用；小瓶装碘伏、酒精注明开启时间，有效期7天。使用中的碘伏棉球、酒精棉球等每周更换2次，同时灭菌容器，尽量现用现配。 ⑦、注射、治疗时铺无菌盘。抽出的药液、开启的静脉输入无菌溶液超过2小时后不得使用，启封抽吸的瓶装各种溶媒超过24小时不得使用，并注明开启时间；提倡使用小包装。 ⑧、凡侵入性诊疗用物必须一人一用一灭菌；与病人皮肤直接接触物品必须一人一用一消毒，干燥保存。 ⑨、治疗车上物品应排放有序，上层为清洁区，下层为污染区，进入病室的治疗车、换药车、护理车等应配有快速手消毒剂。 ⑩、各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，操作前操作者必须洗手、戴口罩、帽子；操作完毕应认真洗手或卫生手消毒。 ⑪、规范处置医疗废物，坚持就地分类原则，避免二次分类。医疗废物严禁与生活垃圾混放。 ⑫、坚持每日清洁、消毒制度(含空气、地面、物体表面等)，地面湿式清扫，遇污染时及时消毒。 3、产房、母婴室的医院感染管理制度 1）、产房周围环境必须清洁、无污染源，应与母婴室和新生儿室相邻近，相对独立。便于管理。 ①、母婴一方有感染性疾病时，患病母婴均应及时与其他正常母婴隔离。产妇在传染病急性期，应暂停哺乳。 4、检验科的医院感染管理制度 1）、医务人员应当掌握与本职工作相关的医院感染防控方面的知识，落实医院感染管理规章制度、工作规范和要求。 2）、科室必须成立医院感染管理小组，由科主任担任组长，监控员一共2人组成。 3)、指导配合医师做好各种标本的留取和送检工作。指导医师合理选药。 4)、工作人员工作时必须穿工作服，戴工作帽，必要时穿隔离衣、胶鞋，戴口罩、手套。 5)、使用合格的一次性检验用品，用后按医疗废物分类处理。 6)、严格执行无菌技术操作规程，静脉采血必须一人一针一管一巾一带，对每位病人操作前应洗手或手消毒。 7)、无菌物品如棉签、棉球、纱布等应在有效期内使用，开启后的使用时间不得超过24小时。 8)、工作器具应及时消毒、清洗。 9)、检验人员结束操作后应及时洗手。 10)、每天对空气，物表及地面常规消毒，在进行特殊传染病检验后，应及时消毒，遇到场地、工作服或体表污染时应及时处理，防止扩散，并视污染情况向上级报告。 10)、菌种、毒种按《传染病防治法》进行管理。 11）、各种废弃标本及使用后废弃物品，应按医疗废物有关规定处理，不得随意丢弃。 5、门诊医院感染管理制度 1）、严格遵照分诊制度，发现传染病人或疑似传染病患者，到指定隔离室诊治，并做好必要的隔离和消毒。 2）、所有诊室必须设置流动水洗手设备，紧急情况下配备手消毒液进行手消毒。 3）、各门诊科室应建立医院感染管理责任制，明确各人在医院感染防控工作中的责任，严格执行有关技术操作规范和工作标准，有效防控医院感染，防止传染病病原体、耐药菌、条件致病菌及其他病原微生物传播。 4）、 医务人员应当掌握与本职工作相关的医院感染防控方面的知识，落实医院感染管理规章制度、工作规范和要求。 5）、工作人员工作时必须穿工作服，戴工作帽，必要时穿隔离衣、胶鞋，戴口罩、手套。 6）、严格遵循消毒灭菌原则，进入人体组织、无菌器官的医疗器具和物品必须达到灭菌水平；各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌；一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。 7）、工作人员在检查和治疗每一个病人前后必须要洗手或手消毒，戴手套操作时，每治疗一个病人应该及时更换手套并洗手或手消毒。 8）、门诊科室应保持通风、整洁，地面、桌面每日进行清洁，必要时进行消毒。 9）、诊查床位应每日进行消毒，床单位每天更换，被血液、体液污染时应随时更换及时消毒处理。 10）、诊疗过程中产生的医疗废物必须按照《医疗废物管理条例》及有关法规、规章的规定进行处理。 11）、严格执行消毒隔离技术规范，根据病原体的传播途径，主动采取相应的隔离措施，防止交叉感染。 12)、发现门诊病人属于法定传染病的，必须按照《中华人民共和国传染病管理法》和《国家突发公共卫生事件应急预案》的规定进行报告和处理。 6、手术室感染管理制度 1）、科室应建立医院感染管理责任制，制定并严格执行针对手术室特点的有关规章制度、工作流程、操作规范，明确各人在医院感染防控工作中责任。 2）、手术室的布局符合功能流程和洁污分区的原则，污染区、洁净区、无菌区标准明确。 3）、设一般手术间、隔离手术间。隔离手术间应在一般手术间的外侧，每一间手术间限置一张手术台。 4)、手卫生设施及医务人员手卫生达到《医务人员手卫生规范》中外科手卫生设施与外科手消毒的要求。 5)、手术室环境的卫生学管理应当达到以下基本要求： ①手术室用房的墙体表面、地面和各种设施、仪器设备的表面，应当在每日手术前和手术结束后采用湿式擦拭的方法进行清洁、消毒，墙体表面的擦拭高度为2—2.5米，未经清洁、消毒的手术间不得连续使用； ②不同区域及不同手术用房的清洁、消毒物品应分开使用。用于清洁、消毒的拖布、抹布应当是不易掉纤维的织物材料; 6)、医务人员在手术操作过程中应当遵循以下基本要求： ①在手术室的工作人员和实施手术的医务人员应当严格遵守无菌技术操作原则。 ②进入手术室的人员应当严格按照规定更换手术室专用的工作衣、鞋帽、口罩等。 ③在无菌区内只允许使用无菌物品，若对物品的无菌性有怀疑，应当视为污染。 医务人员不能在手术者背后传递器械、用物，坠落在手术台边缘以下或手术器械台平面以下的器械、物品应当视为污染。 ④实施手术刷手的人员，刷手后只能触及无菌物品及无菌区域。 穿好无菌手术衣的医务人员限制在无菌区域活动。 ⑤、手术室的门在手术过程中应当关闭，尽量减少人员的出入。 患有上呼吸道感染或者其他传染病的工作人员应当限制进入手术室工作。 ⑥、手术结束后，医务人员脱下的手术衣、手套、口罩等物品应当放入指定的位置后方可离开手术室。 7）、手术使用的无菌医疗器械和敷料等用品应当达到以下基本要求： ①手术使用的医疗器械、器具以及各种敷料必须达到无菌。 ②一次性使用的无菌医疗器械、器具不得重复使用。 ③接触病人的麻醉物品应当一人一用一灭菌。 医务人员使用无菌物品和器械时，应当检查外包装的完整性和灭菌有效期，包装不合格或者超过灭菌有效期的物品或者肉眼可见污垢的器械、敷料和物品不得使用。 ④获准进入手术室的新设备或因手术需要外带的仪器、设备，使用前后必须对其进行检查，应按手术器械的性能、用途做好清洗、消毒、灭菌工作后方可使用。 进入手术室无菌区和清洁区的物品、药品，应当拆除其外包装后进行存放，设施、设备应当进行表面的清洁处理。 ⑤手术室工作人员应当掌握器械清洗、消毒相关知识，如器械的清洗在手术室进行，清洗时应严格执行《各类器械灭菌前去污清洗步骤》。耐热、耐湿物品首选压力蒸汽灭菌，备用刀、剪刀等器具科采用小包装进行压力蒸汽灭菌，避免使用化学消毒剂浸泡灭菌；特殊污染（炭疽、破伤风、气性坏疽等）器械按高水平消毒-清洗-灭菌程序进行。 8）、接送病人用平车应用交换车，并保持清洁，平车上的铺单一人一换。接送隔离病人的平车用后应严格消毒。 9）、患者手术前应做有关传染病筛查，其手术通知单上应注明感染情况。传染病患者或者其他需要隔离患者的手术应在隔离手术间进行。实施手术时，应当按照《传染病防治法》有关规定，严格按照标准预防原则并根据致病微生物的传播途径采取相应的隔离措施，加强医务人员的防护，手术结束后，应当对手术间环境及物品、仪器等进行终末消毒。 10）、手术后的废弃物管理应当严格按照《医疗废物管理条例》及有关规定进行分类管理。 7、接种室医院感染管理制度 1）、建立健全管理制度：为加强预防接种门诊各项管理，计划免疫科应该结合医院实际，制定适合本院的一系列管理制度，如《消毒隔离制度》、《预防接种处置流程》、《手卫生规范》、《医疗废物管理制度》、《疫苗管理制度》、《医院感染培训制度》等，通过完善管理制度约束医务人员遵守部门规章与管理条例，从而确保日常工作管理达到标准化、科学化、规范化与安全化，同时各级管理部门应加强督导检查，定时进行总结分析，不断改进工作措施，从而达到各项管理质量持续改进之目的。 2）、布局合理：为加强接种门诊管理，接种门诊医务人员应严格执行医院《消毒隔离制度》，按照接种要求分接待室、登记室、按种室与观察室，各室要有醒目标志，以利区分，各区域避免交叉;在接种过程中医务人员要注意分流接种对象;接种门诊应设在远离普通门诊的位置，与病房、放射科和检验室等医疗用房保持一定距离，有单独通道，以保护儿童、成人与医院其他病人接触，避免交叉感染。 3）、严格执行医院感染管理制度：首先要加强环境管理，保证各区域空气流通，定时开窗通风，每天行紫外线消毒一次接种室;接种室、观察室、抢救室要保持清洁、无杂物，台面及时进行清洁处理，各区域桌布应分开使用一用一清洁;地面每天要用专用拖把湿性清洁两次;护理人员应严格执行无菌技术操作规程与手卫生规范，无菌操作时要佩戴好帽子与口罩，要掌握手卫生时机，做到“一人一消毒或一人一洗手”，并配备干手纸巾，以防二次污染;儿童共用滴剂时要注意药物不要接触另一个儿童的口唇，避免交叉感染;行皮肤消毒时，消毒直径要大于5cm，待酒精干后再注射;消毒棉签开启24小时后不能再用、速干手消毒剂开启1个月后不能再用、所有疫苗应做到现开现用，多人供用的疫苗应现配现用，超过规定的时间不能再用;给儿童测量体温时，应采用非接触红外线体温计，能避免了直接与患儿皮肤接触，而造成交叉感染;所有无菌物品应贮存于干燥、阴凉位置，注射器使用做到一人一用一毁型;接种过程中产生的一切医疗废物应严格按《医疗废物管理条例》进行管理与登记，严防家长把感染性棉签随地丢弃。 4）、加强医务人员相关知识培训：科室每月应定期组织院内感染相关知识培训，不断增强医务人员预防医院感染意识。医院还应定期开展感染预防相关知识的讲座与培训，普及医院感染的相关知识，提升医护人员和患者的感染防控意识。有利于降低院内感染发生率，并且对于提升患者的护理满意度也有积极的促进作用。强化医院感染责任，把医院感染的预防和控制工作始终穿于医疗活动之中，使医院感染的各种因素及环节得到控制。明确好相关护理人员的具体岗位职责。免疫规划管理部门、医院感染管理部门、科室负责人等应加强医务人员医院感染新知识、部门规章的学习，制定培训计划，针对不同人群进行相应知识培训，要求医务人员按规定课时完成培训内容，同时对于疫苗接种专职人员经上级培训考核取得资格证后方能上岗;应熟练掌握预防接种相关技术、能开展常规免疫接种监测、疫情监测、疑似预防接种异常反应监测、报告及处理等，每年接受县级及以上疾控机构组织的预防接种相关知识培训不少于24学时，按照《医院感染管理办法》接受院级医院感染相关知识培训;科室负责人对科内业务负总责。 8、医技科室医院感染管理制度 1）.医技科室医院感染管理小组，由科主任任组长，做到分工明确，责任落实，确实履行小组的职责。 2）.科室应明确医务人员在预防和控制医院感染工作中的责任，严格执行各项技术操作规程，有效防控医院感染，防止传染病病原体、耐药菌、条件致病菌及其他病原微生物传播。 3）. 科室应当组织医务人员参加医院感染知识培训，使之掌握与本职工作相关的医院感染知识，落实医院感染管理规章制度、工作规范和要求。 4）.严格遵循消毒灭菌原则，进入人体组织、无菌器官的医疗器具和物品必须达到灭菌水平；各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌；接触体表完整皮肤的B超探头 、心电图电极夹等应一用一消毒；一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。 5).认真执行《医务人员手卫生管理制度》，配备必要的手卫生用品，医务人员在检查每一个病人前后都要洗手或手消毒，做好手卫生工作。 6). 指导本科室工作人员包括清洁员做好职业防护的各项工作。严格执行无菌技术操作规程和护理操作程序，做好标准预防，提供必要的防护用品，防止发生职业暴露事件。 7)．科室应保持通风、整洁，地面、桌面每日进行清洁，必要时进行消毒。 8). 诊查床位应每日进行消毒，床单位每天更换，被血液、体液污染时应随时更换及时消毒处理。 9).特殊感染病人需要检查时，应合理安排时间，检查后对诊室的环境、用物应立即进行消毒处理。诊疗过程中产生的医疗废物必须按照《医疗废物管理条例》及有关法律法规、规章制度的规定进行处理 。 10).严格执行消毒隔离技术规范，根据病原体传播途径，主动采取相应的消毒隔离措施，防止发生交叉感染。 （二）重点部位医院感染预防与控制制度 1、下呼吸道感染预防与控制制度 ①、感染病人与非感染病人应分开安置，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置，并根据病原体、疾病的传播途径采取相应的消毒隔离措施。 ②、保持病室环境清洁，定时开窗通风，保持室内空气清新，冬季开窗时避免病人受凉。 ③、积极治疗基础疾病（如糖尿病、COPD、血液病等），严格掌握机械通气指征，尽量采用无创通气。对建立人工气道患者应严格执行无菌技术操作规范。 ④、重复使用的雾化器等应达到灭菌或高水平消毒，雾化器及其管道、面罩等应做到一人一用一消毒。 ⑤、吸氧病人应加强呼吸道湿化，湿化瓶内为无菌水，每24小时更换。 ⑥、注意口腔卫生，防止口咽部分泌物吸入。抬高床头约30°，病情许可时采取半卧位，控制进食速度和量，尽量避免使用H2受体阻滞剂和制酸剂。 ⑦、保持呼吸道通畅，及时清除气道分泌物，定时翻身拍背，以促进排痰。手术病人术前应戒烟，术后鼓励病人有效咳嗽排痰，尽早起床活动，避免使用镇静剂。 ⑧、严格遵循医务人员手卫生操作规程。诊疗护理操作时医务人员应戴口罩。 ⑨、不宜常规使用抗菌药物预防肺部感染。 ⑩、如出现呼吸道感染时，尽早留取微生物标本，根据病原学结果合理选用抗菌药物。 2、导尿管相关尿路感染预防与控制制度 ①、医务人员应当接受关于导尿管相关尿路感染预防的培训和教育，熟练掌握相关操作规程。 ②、严格掌握留置导尿的指征，避免不必要的留置导尿，每天评估留置导尿管的必要性，不需要时尽早拔除导尿管，尽可能缩短留置导尿管时间。 ③、严格手卫生管理，遵循医院医务人员手卫生操作规程。 ④、严格遵循无菌操作技术原则，置管动作要轻柔，避免损伤尿道粘膜。正确铺无菌巾，避免污染尿道口，保持最大无菌屏障。 ⑤、充分消毒尿道口，消毒顺序正确，防止污染。选择合适大小的导尿管，导尿管插入深度适宜，需确认导尿管已经固定稳妥，不会脱出。 ⑥、妥善固定尿管，采用密闭式引流装置进行留置导尿管，集尿袋高度应低于膀胱水平，且不得触及地面；保持尿液引流装置密闭、通畅和完整，活动或搬运时夹闭引流管，防止尿液逆流。 ⑦、应当使用个人专用的收集容器及时清空集尿袋中尿液。清空集尿袋中尿液时，要遵循无菌操作原则，避免集尿袋的出口触碰到收集容器。 ⑧、加强留置导尿管的护理，保持会阴部清洁和干燥，应当每日清洁或冲洗尿道口。 长期留置导尿管患者，不宜频繁更换导尿管。若导尿管阻塞或不慎脱出时，以及留置导尿装置的无菌性和密闭性被破坏时，应当立即更换导尿管。 ⑨、不应当常规使用含消毒剂或抗菌药物的溶液进行膀胱冲洗或灌注以预防尿路感染。 ⑩、患者出现尿路感染时，应当及时更换导尿管，并留取尿液进行微生物病原学检测。 ⑪、留取小量尿标本进行微生物病原学检测时，应当消毒导尿管后，使用无菌注射器抽取标本送检。留取大量尿标本时（此法不能用于普通细菌和真菌学检查），可以从集尿袋中采集，避免打开导尿管和集尿袋的接口。 ⑪、做好病人卫生宣教，告知病人留置导尿管的目的，配合要点和置管后的注意事项。 3、手术部位感染预防与控制制度 ①、加强医务人员对外科手术部位感染预防知识的培训。 ②、尽量缩短患者术前住院时间。择期手术患者应当尽可能待手术部位以外感染治愈后再行手术。 ③、有效控制糖尿病患者的血糖水平。提高术前患者的抵抗力，纠正水电解质的失衡、贫血、低蛋白血症等。 ④、避免不必要的术前备皮。必须备皮时选择不损伤皮肤的脱毛方法，在手术当天入手术室前进行；严格消毒手术部位的皮肤。 ⑤、皮肤消毒前要彻底清除手术切口和周围皮肤的污染，皮肤消毒范围应符合手术要求，如需延长切口或放置引流时，应当扩大消毒范围。 ⑥、如需预防用抗菌药物时，手术患者皮肤切开前30分钟—1小时内或麻醉开始时给予合理种类和合理剂量的抗菌药物，在输注完毕后开始手术，保证手术部位暴露时局部组织中抗菌药物已达到足以杀灭手术过程中沾染细菌的药物浓度。氟喹诺酮类等由于需输注较长时间，应在手术前1-2小时开始给药。需要做肠道准备的患者，还需术前一天分次、足剂量给予非吸收性口服抗菌药物。手术时间超过3小时或超过所用药物半衰期的2倍以上，或成人出血量大于1500ml的，术中应追加一次。清洁手术的预防用药时间不超过24小时，清洁-污染手术的预防用药亦为24小时，污染手术必要时延长至48小时。 ⑦、参与手术人员应严格进行外科手消毒。手术过程中手套意外破损，应立即更换。医务人员接触患者手术部位或者更换手术切口敷料前后应当进行手卫生。 ⑧、医务人员手术操作过程中应严格遵守无菌技术操作规程，提高手术技巧。注意术中患者保温，必须进行的伤口引流，应首选闭合式引流。手术过程中手术室的门应当关闭，尽量减少人员出入，避免不必要的走动和交谈。 ⑨、手术使用的医疗器械、器具以及各种敷料必须达到灭菌水平；接触病人的麻醉用品应当一人一用一消毒。避免在手术者背后传递器械和物品，坠落在手术床边缘以下或者手术器械台平面以下的器械和物品应当视为污染。手术植入物的使用和管理符合相关规定。 ⑩、严格遵守手术切口护理和引流操作规程，换药操作时严格无菌技术操作原则，应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行。加强手卫生。 ⑪、术后保持引流通畅，根据病情尽早为患者拔除引流管。 ⑫、外科医师、护士要定时观察患者手术部位切口情况，出现分泌物时应当进行微生物培养，结合微生物报告及患者手术情况，对外科手术部位感染及时诊断、治疗和监测。 ⑬、有明显皮肤感染或者患感冒、流感等呼吸道疾病的医务人员，在未治愈前不应当参加手术。 3、导管相关血流感染预防与控制制度 医用的导管分类：一类医疗导管、二类医疗导管和三类医疗导管 一类导管有：气管插管、气管内套管、脑室引流管、三腔两囊管、胸腔闭式引流管 、T型管 、腹腔引流管 、深静脉置管、伤口引流管 、膀胱引流管 二类导管：导尿管、胃管/鼻饲管、静脉留置针 三类导管：输液管、鼻氧管 ①、医务人员应当接受关于导管相关血流感染预防与控制措施的培训和教育，以熟练掌握相关操作规程。 ②、严格执行无菌技术操作规程。置管时应遵守最大无菌屏障要求。置管人员衣帽整齐、戴口罩、穿无菌手术衣。 ③、严格按照医务人员手卫生操作规程，认真洗手并戴无菌手套。 ④、严格消毒穿刺部位的皮肤，消毒范围符合置管要求。选择合适的静脉置管穿刺点，成人中心静脉置管时，应尽量首选锁骨下静脉，尽量避免使用颈静脉和股静脉。 ⑤、妥善固定导管，保持局部皮肤清洁，定期更换置管穿刺点覆盖的敷料：无菌纱布1次/2天，无菌透明敷料1-2次/周，当出现潮湿、松动、可见污染时应立即更换。 ⑥、保持导管连接端口清洁，应用前必须消毒，遇污染立即更换。严格保证输注液体的无菌性。在输血、输入血制品、脂肪乳剂后24小时内或停止输液后立即更换输液管。使用生理盐水或肝素盐水进行常规冲管，预防导管内血栓形成。 ⑦、紧急状态下的置管，若不能保证有效的无菌原则，应当在48小时内尽快拔除导管，更换穿刺部位后重新进行置管，并作相应处理。 ⑧、开展导管相关性血流感染的监测、分析与反馈。密切观察病情，一旦出现感染征象，或者静脉炎、导管故障，应立即拔除导管，必要时进行导管尖端的微生物培养。严禁原位更换导管。 ⑨、医务人员应当每天对保留导管的必要性进行评估，不需要时应当尽早拔除导管。 ⑩、导管不宜常规更换，特别是不应当为预防感染而定期更换室静脉导管和动脉导管。 ⑪、积极治疗和处理患者原发感染病灶。 ⑫、做好病人健康教育宣教，告知在沐浴或擦身时，应当注意保护导管，不要把导管淋湿或浸入水中。 ⑬、患疖肿、湿疹等皮肤病或患感冒、流感等呼吸道疾病的医务人员，在未治愈前不应当进行置管操作。 5、皮肤软组织感染预防与控制制度 对皮肤屏障功能障碍者，尽量避免不必要的创伤、检查和治疗：护理时避免推拉动作；擦洗后外用保湿润肤剂；积极治疗原发皮肤病，防止长期用糖皮质激素。 ②、提高机体的抵抗力 积极治疗基础疾病，如糖尿病及早控制；对反复发生皮肤葡萄球菌感染者，可酌情用免疫增强剂。 ③、加强感染监控 及时发现感染早期症状，及早采取措施，尽最大限度控制感染进一步发展。有效的监控措施包括对有多重耐药菌感染病人的病情进行监控，做到及时进行创面分泌物培养；若有局部水肿、皮肤微红或发白等情况立即采取措施。定期对烧伤病房进行消毒和环境卫生学监测。 ④、严格执行消毒隔离制度和无菌技术操作规程 皮肤软组织感染患者遵循标准预防和接触隔离措施，对多重耐药菌感染患者单间安置，做好消毒隔离工作，减少或防止细菌的入侵；静脉输液时，避免或尽量远离创面做静脉穿刺；注意妥善保护创面，及时更换渗湿的敷料；严格执行无菌技术操作规程，腰穿、骨髓穿刺、活检、关节穿刺、静脉输液等必须严格皮肤消毒；操作时戴口罩、无菌手套。病人器具专用；严格终末消毒。 ⑤、严格执行手卫生操作规程 工作人员接触病人前后严格执行洗手或卫生手消毒，手套一人一用一更换，脱去手套后进行手卫生； ⑥、合理选用抗菌药物 局部皮肤软组织感染患者不主张全身性用抗菌药物，以局部或外用药为主；烧伤或创面较大的感染病人根据病情选用抗菌药物，临床医生尽早送检病原学标本，根据药敏结果合理选择抗菌药物，尽早发现多重耐药菌感染病人，同时尽可能地避免细菌耐药的产生。 多重耐药菌医院感染预防与控制制度 一、对确定或高度疑似多重耐药菌感染患者，应当在标准预防的基础上，实施接触隔离措施，减少多重耐药菌传播。 二、每年对医务人员进行培训，提高医务人员对多重耐药菌医院感染预控重要性的认识，促使医务人员掌握正确、有效的多重耐药菌感染预防和控制措施。 三、加强重点部门、重点环节和重点人群的管理。临床科室应落实各项防控措施，以预防和控制多重耐药菌医院感染的发生。 四、严格执行医务人员手卫生操作规程，提高医务人员手卫生依从性。 五、严格遵守无菌技术操作规范，落实消毒隔离措施，减少交叉感染的发生。 六、临床医生应尽早送检病原学标本，以及时、早期发现多重耐药菌患者。根据微生物检测结果，正确、合理地实施个体化抗菌药物给药方案，避免因抗菌药物使用不当导致细菌耐药的发生。 七、微生物室应加强对多重耐药菌的检测，利用信息化系统及时将检测结果反馈给临床科室，同时报告院感办，医院感染专职人员根据监测结果指导临床对多重耐药菌医院感染的防控工作并监督落实。每季度公布全院和重点部门多重耐药菌的检出变化情况和感染趋势等，以指导临床。 八、规范处置医疗废物。多重耐药菌患者诊疗过程中产生的医疗废物按照要求进行分类处置并集中无害化处理。 医院感染质量控制与考评制度 一、在院长和医院感染管理小组领导下，院感办负责医院感染质量控制与考评工作。 二、制定全院医院感染质量考核评分标准，各项检查和考评工作有计划，有记录，统一检查考评方法。 三、每周参加医院组织的业务查房，每月对全院临床科室医院感染工作落实情况进行全面检查，检查结果以书面形式反馈给科室负责人，并将结果纳入综合目标考核，结果与奖金挂钩。每季度进行总结、分析和效果评价并全院通报。 四、医院感染监测工作包括全面综合性监测、现患率调查，环境卫生学及消毒灭菌效果监测，医院感染病原体及其耐药性监测和目标性监测等，定期对监测资料进行整理、汇总、分析和评价，每季度向全院医务人员反馈。 五、每天对临床科室上报的医院感染病例报告卡及时进行核实，每月将临床科室医院感染病例上报/漏报情况纳入综合目标管理。 六、每季度对消毒剂和一次性无菌医疗用品的索证、贮存、使用、用后处理等进行监督检查，发现问题书面形式反馈给相关科室负责人，必要时汇报分管副院长。 七、对医疗废物处置的分类收集、交接、运送、暂存、登记等工作进行监督检查，检查发现问题及时反馈、解决，必要时汇报分管副院长。 八、对全院医务人员手卫生管理制度执行情况进行监督检查，每月依据临床科室领取洗手液和快速手消毒剂数量来评价手卫生执行情况，每月通报结果并纳入综合目标考核，定期总结、分析并进行效果评价。 九、对重点科室定期进行检查督导，针对存在的薄弱环节提出整改意见，给予现场反馈，指导整改落实。 十、对全院各级医务人员进行医院感染知识培训和考核，每年培训不少于两次，理论知识考核每年一次，不合格者纳入绩效考核。 十一、参与抗菌药物合理使用情况的检查工作。 十二、科室监控小组负责本科室质量控制评价工作，及时统计本科室医院感染管理质量控制指标，每季度对监控指标进行评估并采取相应措施。 十三、质量控制标准：医院感染发病率≤10%，漏报率≤10％，现患率≤10％，实查率≥96％，消毒灭菌合格率100％，Ⅰ类切口手术部位感染率≤1.5％，抗菌药物使用率≤60％，I类切口手术抗菌药物预防使用率≤30％，治疗性病原学送检率≥30％，医院感染病例病原学送检率≥90％。 十四、医院感染管理小组至少每年召开2次会议，总结医院感染方面存在的问题，研究下一步采取的整改措施，使医院感染工作得以持续改进。 第二部分 医院感染预防与控制操作规程 医务人员手卫生操作规程 手卫生是医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒总称，是控制医院感染最有效、最方便、最经济的方法。很多医院感染暴发与手卫生相关，故落实手卫生措施对控制医院感染尤为重要。 一、洗手与卫生手消毒 1、洗手与卫生手消毒原则： （1）当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用洗手液和流动水洗手。 （2）手部没有肉眼可见污染时，使用快速手消毒剂消毒双手代替洗手。 2、洗手或卫生手消毒指征： （1）直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时。 （2）接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料之后。 （3）穿脱隔离衣前后，摘手套后。 （4）进行无菌操作、接触清洁/无菌物品之前。 （5）接触患者周围环境及物品后，处理污物后。 （6）处理药物或配餐前。
4、卫生手消毒方法流程：
5、先洗手后进行卫生手消毒的应用指征 a、徒手接触患者的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后。 b、直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污物之后。 二、外科手消毒 1、外科手消毒的原则： （1）先洗手，后消毒。 （2）不同患者手术之间、手套破损或手被污染时，重新进行外科手消毒。
3、注意事项 （1）手卫生区域安装钟表、洗手图示。 （2）若连续进行下一台手术时，需脱去手套，重新按外科手消毒法进行。 （3）洗手池每日清洁。 （4）在整个手消毒过程中应保持双手位于胸前并高于肘部，使水由手部流向肘部。 （5）术后摘除外科手套后，应用洗手液清洁双手。 （6）整个外科洗手流程时间为2—6分钟，六步洗手法揉搓时间不少于15秒 三、手套的使用 1、基本要求： （1）戴手套不能代替洗手。 （2）当可能接触血液或其他有潜在传染性物质、粘膜和非完整皮肤时，应戴手套。 （3）当诊疗、护理活动结束或不同患者之间，或怀疑手套破损时，取下手套并洗手。 （4）一次性手套应一次性使用。 （5）医务人员手部皮肤有破损时应戴双层手套。 2、根据不同操作的需要，选择合适种类和规格的手套 （1）接触患者，手可能被污染时；或接触患者粘膜、体液时，戴清洁手套。 （2）工作人员接触传染患者时、做支气管镜或类似检查时，戴清洁手套。 （3）处理传染患者与可疑传染患者污物，戴清洁手套。 （4）护理免疫力低下的患者时，戴无菌手套。 （5）工作人员在进行手术操作时，戴无菌手套。 （6）进行侵入性操作时，戴无菌手套。 四、手卫生效果的监测 1.监测要求：每季度进行监测，当怀疑流行爆发与医务人员手有关时，及时进行监测。 2.监测方法：被检人五指并拢，用含相应中和剂的无菌洗脱液浸湿的棉拭子，在双手手指曲面从指跟到指端往返涂抹2次，一只手涂抹面积约30cm2，涂擦过程同时转动棉拭子；将棉拭子用灭菌剪刀剪去操作者手接触部位，投入10ml相应中和剂的无菌洗脱液试管中，送检。 3、手卫生效果的要求：洗手、卫生手消毒，细菌总数卫生标准≤10cfu/cm2。 导管相关血流感染预防与控制操作规程 一、置管时 1、严格执行无菌技术操作规程。深静脉置管时应遵守最大限度的无菌屏障要求。插管部位应铺大无菌单；操作人员应戴帽子、口罩，穿无菌手术衣。 2、认真执行手卫生操作规程，洗手后戴无菌手套，置管过程中手套意外破损应立即更换。 3、选择合适的穿刺点，成人应首选锁骨下静脉，尽量避免使用股静脉和颈静脉。 4、置管使用的医疗器械、器具、各种敷料等必须达到灭菌水平。 5、采用合格的皮肤消毒剂消毒穿刺点皮肤，穿刺点由内向外以同心圆方式消毒，其范围消毒直径≥15cm，消毒后皮肤穿刺点避免再次接触，待干后，再进行置管操作。 6、患有疖肿、湿疹等皮肤病，患感冒、流感等呼吸道疾病或携带有多重耐药菌的医务人员，在未治愈前不应进行置管操作。 二、置管后 1、应用无菌透明敷料或无菌纱布覆盖穿刺点，对于高热、出汗、穿刺点出血、渗出患者应选无菌纱布覆盖。 2、应定期更换穿刺点覆盖的敷料。更换间隔时间：无菌纱布为1次/2天，无菌透明敷料为1-2次/周，如果纱布或敷料出现潮湿、松动、可见污染时应当立即更换。 3、接触导管口或更换敷料时，应进行手卫生。 4、保持导管连接端口的清洁，注射药物前，应当用75%酒精或碘伏消毒剂进行消毒，待干后方可注射药物。如有血迹等污染时，应立即更换。 5、患者洗澡或擦身时应注意对导管的保护，不要把导管淋湿或浸入水中。 6、在输血及血制品、脂肪乳剂后的24小时内或停止输液后，应及时更换。外周及中心静脉置管后，应当用生理盐水或肝素盐水进行常规冲管，预防导管内血栓形成。 7、紧急状态下的置管，若不能保证有效无菌操作，应在48小时内拔出导管，更换穿刺部位后重新置管，并作相应处理。 8、怀疑导管相关感染或患者出现静脉炎、导管故障时，应及时拔除导管。必要时进行导管尖端微生物培养。 9、每天对保留导管的必要性进行评估，不需要时尽早拔除导管。 10、导管不宜常规更换，特别是不应当为预防感染而定期更换中心静脉导管和动脉导管。 三、培训 置管人员和导管维护人员应持续接受导管相关操作和感染预防相关知识的培训，并熟练掌握相关操作技能，严格遵循无菌操作原则。 四、循证医学不推荐的预防措施 1、常规拔出的导管尖端进行细菌培养。 2、在穿刺部位局部涂含抗菌药物的药膏。 3、常规使用抗感染药物封管来预防CRBSI。 4、全身用抗菌药物预防CRBSI。 5、为了预防感染而定期更换中心静脉导管和动脉导管。 6、为了预防感染而常规通过导丝更换非隧道式导管。 7、常规在中心静脉导管内放置过滤器预防CRBSI。 导尿管相关尿路感染预防与控制操作规程 一、插管前 1、严格掌握留置导尿管的适应证，应避免不必要的留置导尿。 2、仔细检查无菌导尿包，如过期、外包装破损、潮湿，不应使用。 3、根据年龄、性别、尿道情况选择合适的导尿管口径、类型，最大限度降低尿道损伤和尿路感染。 4、对留置导尿管的患者，应采用密闭式引流装置。 5、告知患者留置导尿管的目的，配合要点和置管后和注意事项。 二、插管时 1、严格遵循手卫生操作规程，认真洗手，戴无菌手套实施导尿术。 2、严格遵循无菌操作技术原则留置导尿管，动作轻柔，避免损伤。 3、正确铺无菌巾，避免污染导尿口，保持最大的无菌屏障。 4、充分消毒尿道口，防止污染。使用0.5%的碘伏棉球消毒尿道口及其周围皮肤黏膜，每一个棉球不能重复使用，男性：自尿道口、龟头向外旋转擦拭消毒，注意擦净包皮及冠状沟。女性：先清洗外阴，按照由上至下，由内向外的原则清洗外阴，然后清洗并消毒尿道口、前庭、两侧大小阴唇，最后会阴、肛门。 5、导尿管插入深度要适宜，插入后，向水囊注入10-15ml无菌水，轻拉尿管以确认尿管固定稳妥，不会脱出。置管过程中，如尿管被污染应重新更换尿管。 三、插管后 1、妥善固定尿管，避免打折、弯曲，悬垂集尿袋，不应高于膀胱水平，并及时清空袋中尿液，防止逆行感染。 2、保持尿液引流装置密闭、通畅和完整，活动或搬运时夹闭引流管，防止尿液逆流。 3、清空尿袋中尿液时，使用个人专用收集容器，并遵循无菌操作原则，避免集尿袋的出口触碰到收集容器。 4、留取小量尿标本进行微生物病原学检测时，应当消毒导尿管后，使用无菌注射器抽取标本送检。留取大量标本时（此法不能用于普通细菌培养和真菌学检查），可以从集尿袋中采集，避免打开导尿管和集尿袋接口。 5、不应当常规使用含消毒剂或抗菌药物的溶液进行膀胱冲洗或灌注预防尿路感染。 6、应当保持尿道口清洁，大便失禁的患者清洁后还应当进行消毒。留置导尿管期间，应当每日清洁或冲洗尿道口。 7、患者沐浴或擦身时应当注意对导管的保护，不应当把导管浸入水中。 8、长期留置导尿管患者，不宜频繁更换导尿管。若导尿管阻塞或不慎脱出时，以及留置导尿装置的无菌性和密闭性被破坏时，应当立即更换导尿管。 9、患者出现尿路感染时，应当及时更换导尿管，并留取尿液进行微生物病原学检测。 10、每天评估留置导尿管的必要性，不需要时尽早拔除导尿管，尽可能缩短留置导尿管时间。 11、对长期留置导尿管的患者，拔除导尿管时，应当训练膀胱功能。 12、医护人员在维护导尿管时，要严格执行手卫生。 四、其他预防措施 1、定期对医务人员进行培训和宣教，提高防控意识。 外科手术部位感染预防与控制操作规程 一、手术前 1、尽可能缩短术前住院时间。择期手术患者应尽可能待手术部位以外感染治愈后再行手术。 2、充分控制糖尿病手术患者的血糖水平。 3、避免不必要的备皮，确需备皮应在手术当日进行，尽量使用不损伤皮肤的方法如剪毛或脱毛，避免使用刀片刮除毛发。 4、若无禁忌症，术前宜使用抗菌皂或皂液洗澡。使用浸有碘伏消毒液的无菌棉球局部擦拭2遍，作用≥2min。消毒范围在手术野及其外扩展≥15cm部位由内向外擦拭。如需延长切口、做新切口或放置引流时，应当扩大消毒范围。 5、如需预防用抗菌药物时，应在皮肤黏膜切开前0.5—1小时内或麻醉开始时静脉给药，在输注完毕后开始手术。需要做肠道准备的患者，术前一天分次口服非吸收性抗菌药物。 7、有明显皮肤感染的工作人员，治愈前不宜参加手术。 8、手术人员应严格进行外科手消毒。 9、重视术前患者的抵抗力，纠正水电解质的不平衡、贫血、低蛋白血症等。 二、手术中 1、保证手术室门关闭，尽量保持手术室正压通气，环境表面清洁，最大限度减少人员数量和流动。 2、保证使用的手术器械、器具及物品等达到灭菌水平。 3、手术中医务人员要严格遵循无菌技术原则和手卫生操作规程。 4、若手术时间超过3h，或超过所用抗菌药物半衰期的2倍以上，或失血量大（>1500ml），术中应追加一次。 5、手术人员尽量轻柔地接触组织，保持有效地止血，最大限度地减少组织损伤，彻底去除手术部位的坏死组织，避免形成死腔。 6、术中保持患者体温正常，防止低体温。需要局部降温的特殊手术执行具体专业要求。 7、冲洗手术部位时，应当使用温度为37℃的无菌生理盐水等液体。 8、需引流的切口，首选密闭负压引流，应远离切口部位戳孔引流，位置适当确保充分引流。 三、手术后 1、医务人员接触手术部位以及更换切口敷料前后均必须进行手卫生。 2、换药操作应严格遵守无菌操作原则及换药流程。 3、术后保持引流通畅，根据病情尽早拔除引流管。 4、外科医师、护士要定时观察患者手术部位切口情况，出现分泌物时应当进行微生物培养，结合微生物报告及患者手术情况，对外科手术部位感染及时诊断、治疗和监测。 医院内肺炎预防与控制操作规程 医院内肺炎（HAP）是我国最常见的医院感染类型，呼吸机相关肺炎（VAP）是其中的重要类型，预后较差。 1、感染病人与非感染病人应分开安置，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置，并根据病原体、疾病的传播途径采取相应的消毒隔离措施； 2、保持病室环境清洁，定时开窗通风，定期对空调通风系统进行清洗。 3、积极治疗基础疾病（如糖尿病、COPD、血液病等），严格掌握机械通气指征，尽量采用无创通气，限制插管的留置时间。对建立人工气道患者应严格执行无菌技术操作规范。 4、注意口腔卫生，防止口咽部分泌物吸入。如无禁忌症，高床头约30°，病情许可时采取半卧位，控制进食速度和量，尽量避免使用H2受体阻滞剂和制酸剂，及时清除声门下分泌物。对存在VAP高危因素的患者，建议使用含0.2%的洗必泰漱口或口腔冲洗，每2-6h一次。 5、保持呼吸道通畅，及时清除气道分泌物。指导患者正确咳嗽，必要时予以翻身、拍背，以利于痰液引流。手术病人术前应戒烟，术后（尤其是胸部和上腹部手术患者）尽早下床活动，鼓励病人有效咳嗽排痰，避免使用镇静剂。 6、吸痰时严格遵循无菌操作原则。 7、吸氧病人应加强呼吸道湿化，湿化瓶内为无菌蒸馏水，且每24小时更换。雾化器及其管道、面罩等应做到一人一用一消毒； 8、严格遵循医院医务人员手卫生操作规程。可能发生血液、体液飞溅的操作时应戴防护眼镜或面罩，必要时穿戴具有防渗透性能的隔离衣或围裙； 9、不宜常规使用抗菌药物预防肺部感染。 10、对医务人员包括护工，定期进行有关预防措施的教育培训。 皮肤软组织感染预防与控制操作规程 一、管理要求 1、加强对医务人员的培训和教育，熟练掌握关于皮肤软组织感染的预防与控制措施。 2、定期分析、评估患者发生皮肤软组织感染的危险因素，实施相关措施。 二、预防控制要点 1、教育患者注意个人卫生，保持皮肤清洁干燥无汗液；衣服和被服清洁干燥、无皱褶，被汗液、尿液等浸湿时应及时更换；大小便失禁患者及时清洁局部皮肤，肛周可涂皮肤保护剂，减少皮肤摩擦和刺激。 2、积极治疗或纠正可引起皮肤软组织感染的疾病或危险因素。患有皮肤病者应积极治疗，避免抓破损伤；注意皮肤出现的浅表伤口，及时处理体表软组织的损伤，防止继发感染；有效控制糖尿病患者的血糖水平，提高机体抵抗力。 3、指导患者加强营养，增强皮肤抵抗力，预防压疮发生。 4、对昏迷、瘫痪、老年等患者定期检查受压部位皮肤，避免局部皮肤长期受压；协助定时变换体位，2～3小时一次，必要时缩短变换体位的时间。尽量避免潮湿、摩擦及排泄物刺激；因治疗需要不允许过多翻身者，应使用特殊床垫、器具防止压疮发生。 5、新生儿护理应手法轻柔，更换尿布、内衣时要防止损伤皮肤。尿布应柔软，勤于更换。保持婴儿皮肤干燥，经常更换体位，以防局部长期受压。做好产房和婴儿室的消毒隔离工作，控制感染源。 6、若有局部水肿、皮肤微红或发白等情况应立即采取措施。 7、认真执行无菌技术操作规程。腰穿、骨髓穿刺、活检、关节穿刺、静脉输液等必须严格皮肤消毒；给患者换药时应戴口罩、无菌手套。 8、严格执行手卫生规范，接触患者前后认真洗手或卫生手消毒；接触皮肤感染部位分泌物、脓液、血液及其污染物品必须戴手套，脱手套后洗手或手消毒。 9、每日做好病区环境的清洁和消毒工作。 10、怀疑患者发生皮肤软组织感染时，应当尽快采集分泌物送微生物培养，发现多重耐药菌等特殊感染时立即报告感染管理科。 多重耐药菌医院感染预防与控制操作规程 一、多重耐药菌的定义 多重耐药菌（MDRO），主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。 二、监测与报告 ①、范围：包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）、耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌（CRABA）和耐碳青霉烯铜绿假单胞菌（CRPAE)等。 ②加强重点部门、重点人群监测工作，如重症监护室（ICU）、新生儿室、血液科病房、呼吸科病房、神经科病房、烧伤病房等以及长期收治在ICU的患者，或接受过广谱抗菌药物治疗或抗菌药物治疗效果不佳的患者，留置各种管道以及合并慢性基础疾病的患者等，住院医师尽早采集相关标本进行微生物检验，以及时、尽早发现多重耐药菌感染患者。 ③、微生物实验室应及时、准确报告多重耐药菌种及抗菌药物敏感性，在检验报告上有明显标识，以便于临床识别。 ④、院感办在接到报告后，医院感染专职人员于第一时间到相关科室进行消毒隔离及防护措施的指导。 ⑤、科室人员在接到“多重耐药菌危急值报告”时，应立即通知床位医生并做好信息登记。临床医生应立即报告科主任及护士长，及时通知全体医护人员知晓。床位医生在电子病历系统中填写《多重耐药菌上报卡》《多重耐药菌处置表》，并上报院感办。 ⑥、科室如发生3例以上同种耐药菌感染时,应立即按照《湖南省医院感染暴发报告与处置流程》进行报告和处置。 三、预防与控制措施 ①、确诊为多重耐药菌感染的患者由床位医生下“接触隔离”医嘱，做好交接班记录。在病例一览表、床头牌和病历夹上张贴接触隔离标志。在标准预防的基础上，实施接触隔离措施,减少多重耐药菌传播，直到解除隔离。 ②、医务人员对患者实施诊疗护理活动过程中，应当严格遵循无菌技术操作规范和手卫生规范。 ③、首选单间隔离，没有条件实施单间隔离时，应当进行床旁隔离。可以将同类多重耐药菌感染患者安置在同一房间。不宜将多重耐药菌感染患者与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能低下患者安置在同一房间。 ④、正确使用职业防护用品。医务人员实施诊疗护理操作中，有可能接触患者的伤口、溃烂面、粘膜、血液和体液、引流液、分泌物、痰液、粪便时，应当戴手套、口罩，必要时使用隔离衣、护目镜或面罩。操作结束后，防护用品按照医疗废物处置。 ⑤、当不能够落实专人进行治疗护理操作时，应当将患者安排在最后进行。 ⑥、患者转科、检查或手术之前应当通知接诊的科室，采取相应隔离措施，做好相应记录。尤其手术病人应做好术前、术中和术后的消毒隔离工作。 ⑦、患者使用的诊疗用品如体温表、微量泵、输液架等尽量专人专用，对于不能专用的医疗器械及物品如血压计、轮椅、担架、床旁心电图机等须消毒处理后方可给其它病人使用。 ⑧、清洁用具（拖布和抹布）必须专用，单独消毒存放。对医务人员和患者频繁接触的物体表面（如心电监护仪、微量输液泵、呼吸机等医疗器械的面板或旋钮表面、听诊器、计算机键盘和鼠标、电话机、患者床栏杆和床头桌、门把手、水龙头开关等），增加消毒频次，每天至少2次采用1000mg/L含氯消毒剂进行擦拭、消毒。被患者血液、体液污染时应当立即消毒。 ⑨、医务人员应严格执行抗菌药物临床使用基本原则，切实落实抗菌药物的分级管理，正确、合理地实施个体化抗菌药物给药方案。及时留取并送检病原学标本，根据微生物检测结果，合理选择抗菌药物。 ⑩、患者隔离期间要定期监测多重耐药菌感染情况，直至连续2次病原学检测结果合格或临床感染症状治愈/好转方可解除隔离。 ⑪、做好患者及探视人员的健康宣教，尤其是宣教手卫生指征与方法，快速手消毒剂专用。 ⑫、如果采取以上措施，但传播仍然继续时，该病区应暂停收治患者，对环境进行彻底清洁消毒和评估。 四、培训与管理 ①、医院应提供人、财、物的支持，预防和控制多重耐药菌的传播。 ②、医务人员应接受多重耐药菌传播的危险及预防措施的培训，掌握并实施预防和控制多重耐药菌传播的策略和措施。 医院感染暴发流行报告与处置操作规程 一、医院感染流行暴发报告 1、医院内部报告 ①、临床微生物短期内（视疾病潜伏期而定），在不同病人的同类标本中三次检出同一种病原体，或在同一病区的不同病例中，三次检出同一种病原体或检出特殊的、重要的、多重耐药的病原体，如MRSA、VRSA、VRE等，务必在1小时内电话或书面报告院感办。 ②、临床科室短期内发现临床症状相似并怀疑有共同感染源，或怀疑有共同途径的3例及以上患者时，科室负责人应在1小时内电话或书面报告院感办。如遇公休日或其它特殊原因不能递交紧急报告卡或电话报告时，应报院总值班，院总值班报告院领导并通知院感办负责人。 2、院感办接到报告后应立即进行调查，经证实出现医院感染暴发或疑似医院感染暴发时，院感办负责人应在1小时内向本院医院感染暴发应急处置领导小组组长（分管院长）进行电话报告，同时通知医务处、护理部、药剂科和检验科等相关部门负责人，以利于及时采取应急处置措施。 3、上报程序 ①、经调查证实出现5例以上疑似医院感染暴发或3例以上医院感染暴发时，分管院长应立即向医院法定代表人报告，同时医院应当于12h内向衡阳县卫健局和疾控中心报告。如证实出现10例以上的医院感染暴发或特殊病原体/新发病原体的医院感染或可能造成重大公共影响/严重后果的医院感染时，医院应当于2小时内向衡阳县卫健局和疾控中心报告。 ②、衡阳县卫健局到报告后，经确认后应当于24h内上报至湖南省卫健委。 ③、省卫健委接到报告后组织专家进行调查，确认发生以下情形的，应当于24h内上报至国家卫健委。 A、5例以上医院感染暴发。 B、由于医院感染暴发直接导致患者死亡。 C、由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。 ④、发生医院感染属于法定传染病时，按照《中华人民共和国传染病防治法》和《国家突发公共卫生事件应急预案》的规定进行报告和处理。 二、调查、确认与防控措施 院感办应在第一时间到达现场，与相关职能科室、临床科室共同调查处理，对病例的科室分布、人群分布和时间分布进行描述，计算其罹患率。若罹患率显著高于该科室或病房历年医院感染一般发病水平，则证实有流行或暴发，并采取控制措施。具体如下： 1、初步定义和确定病例：确切定义感染病例，便于后期行流行病学调查。首先应明确感染科室、人群和病原体，所有的病例均要确诊，与最初制定的感染病例相核对。 2、制定控制措施：在流行病学调查的同时制定和组织落实有效的控制措施，并通知相关部门予以落实。包括为患者做适当治疗，进行正确的消毒处理，必要时隔离患者甚至暂停接收新患者或关闭科室；并随时调查监测新发病例。 3、标本收集：对感染患者、接触者、可疑感染源、环境、物品、医务人员及陪护人员等行病原学检查，如环境中检测到病原体，必要时检测其同源性。视医院感染疾病的特点，可选择病人、接触者、医务人员和陪护人员的各种分泌物、血液、体液、排泄物和组织为标本。通过各种病原学、血清学检查仍然不能确定感染源时，可以采用通过综合性分析初步确定几个可能的感染源。 4、流行病学调查：对感染患者及周围人群进行详细流行病学调查，包括患者基础情况、症状、体征、医院感染相关危险因素。 5、绘制流行曲线：分析调查资料，对病例的科室分布、人群分布和时间分布进行描述；绘制出以时间为横坐标（时间界限视疾病潜伏期而定）、发病人数为纵坐标的流程图；绘出医院感染暴发病例在病区内的分布图。 6、完成初步的调查：找到合适的流行病学方法，常规以病例对照研究为宜。分析流行或暴发的原因，推测可能的感染源、感染途径或感染因素，选择合适的对照组并同样调查其相关因素，进行统计分析，查找可能的危险因素。 7、控制措施的执行和效果评估：采取措施后，应监测感染发生情况，观察有无新发病例出现。如果还有新发病例出现，应检查所采取的措施是否得到严格执行，或措施是否正确，或重新评估调查结果是否正确。 8、书写调查报告，总结经验，制定防范措施，报告内容如下： ①、流行或暴发感染病例的概括及现场工作情况描述； ②、主要假设； ③、临床、流行病学及实验室资料分析的结论； ④、流行或暴发的起源与范围。 ⑤、感染控制和预防措施及其效果。 ⑥、经验教训。 医院感染监测与报告操作规程 1、住院患者由床位医师负责填写《医院感染调查表》，监控率达100％。楣栏部分在入院后24小时内填写，发生侵袭性操作、手术和医院感染时，及时填写在调查表上。出院时将调查表填写完整，随病历归档。 2、发生医院感染病例时，需及时送检病原学，查找感染源。床位医师于24小时内填写“医院感染病例报告卡”，上报院感办。医院感染专兼职人员及时对上报病例进行核实，并与临床医师、护士共同查找感染原因，采取有效控制措施并监督落实。 3、监控医师及时认真统计本科室监测资料，并填写在《医院感染管理质量控制记录本》，科室监控小组每季度对监控资料进行评估并采取相应措施；做好资料保存工作，备查。 4、院感办采取前瞻性调查方式对全院住院病人进行监控，将每月统计的监测资料进行汇总、分析，每季度向全院医务人员反馈，特殊情况时及时报告和反馈，并按时上报省质控中心。 5、医院感染现患率每年开展一次，医院感染现患调查实查率≥96％。 6、按照《医院感染监测规范》开展监测项目，监测方法符合要求。开展目标性监测，每年不少于2项。 每季度对监测资料进行总结、分析，反馈并提出改进措施，对其效果进行评价，持续改进医院感染管理质量。 7、科室每月/每季度进行环境卫生学监测，院感办每季度对重点科室进行环境卫生学和消毒灭菌效果监测，消毒灭菌合格率100%。 8、根据医院的耐药特点有选择的开展医院感染耐药菌的监测，并定期总结、分析、反馈，对其效果进行评价及提出改进措施；监测结束，应有终结报告。 9、出现怀疑患有同类感染病例时，临床科室应立即上报院感办。医院感染专职人员应于第一时间到达现场进行调查、核实、确诊，证实为疑似医院感染暴发或医院感染暴发时，及时采取控制措施，控制进一步蔓延。并及时做好上报工作。 病区环境清洁消毒操作规程 一、环境表面的分类 医院内的环境表面主要分为两大类：一是医疗表面（医疗仪器按钮或把手、推车、牙床等）；二是卫生表面（如地板、墙面、桌面等）。 二、医疗表面的清洁与消毒 1、治疗车、口腔诊疗椅每日清洁消毒，使用含氯消毒剂500mg/L消毒。 2、监护仪、输液泵、引流瓶、氧气流量表、呼吸机表面每位患者使用后消毒，同一病人连续使用时每日清洁、每周消毒。使用含氯消毒剂500mg/L或75%酒精消毒。 3、血液转运箱等各种容器保持清洁，每周消毒，使用含氯消毒剂500mg/L消毒。 4、听诊器、血压计、心电图、除颤仪、胎心监测仪、婴儿秤、轮椅、药品柜等每日清洁，每周消毒。使用含氯消毒剂500mg/L消毒，个别仪器可以选用75%酒精消毒。 5、简易呼吸器、产床、手术床等每次用后使用含氯消毒剂500mg/L消毒。 6、体温表一人一支专用或每次使用后先用0.5%络合碘浸泡30分钟再用75%酒精浸泡30分钟，干燥备用。 7、紫外线灯管保持清洁，每周使用95%酒精擦拭消毒。 8、护理站桌面、患者的床、床栏、床旁桌、床头柜、门把手等，每天清洁消毒擦拭。 9、血压计、听诊器、病历夹、电话按键、电脑键盘、鼠标等保持清洁，每周时使用75%酒精擦拭消毒。 10、清洁医疗表面的抹布应做到每清洁一个单位物品（物品表面）一清洗，不得一块抹布连续擦抹两个不同的医疗表面。不同区域的抹布应做到专区专用。用后抹布用500mg/L含氯消毒剂消毒30分钟，清洗后干燥备用。 三、卫生表面的清洁与消毒 1、卫生表面分为两大类：一是手很少接触的表面，如地面和天花板；二是手经常接触的表面，如桌面、门把手、床栏杆、灯开关、门帘窗帘的边缘等。 2、卫生表面每日进行常规的清洁和除尘工作。采用湿式打扫，必要时可采用清洁剂；日常不需要对卫生表面进行消毒。但患者病床以及周围家具，不论其是否为感染性疾病患者，出院（或其他原因离开）后，均应采用含氯消毒剂消毒处理，再采用清水清除残留消毒剂。 3、拖把与抹布以清洁一个单位物品为更换依据，必要时同一个清洁单位可以更换多次水。不同区域的抹布和拖把应做到专区专用，标识清晰；用后经消毒处理悬挂晾干，备用。 4、如手经常接触的卫生表面，每日清洁消毒1次；而非手经常接触的卫生表面，如墙面、天花板等，可每隔1周清洁1次。 四、血液、体液、排泄物、分泌物污染的环境表面 1、对于少量（<10mL）的溅污，可先清洁再消毒；或使用消毒湿巾直接擦拭。 2、对于大量（>10mL）的溅污，先采用可吸附的材料（如纸巾、布巾）覆盖在污染物上。根据污染物的性质选择消毒剂，血液、体液等可采用醇类消毒剂或含氯消毒剂，呕吐物、排泄物等可采用含氯消毒剂（有效氯为5000mg/L）。消毒剂直接倾倒至覆盖材料上，用量控制以不四处流淌为宜，作用30min。用覆盖材料包裹污染物，丢入医疗垃圾袋中。或使用消毒干巾直接吸附、擦拭消毒。 3、不得对环境物品表面污染的呕吐物、排泄物等直接采用普通的拖把、抹布进行清洁处理。 五、空气的消毒 1、不推荐采用化学消毒剂对空气实施喷洒消毒。 2、推荐采用物理的方法进行消毒处理。 （1）开窗通风换气，每次通风时间在30min以上，每日1-2次。 （2）紫外线消毒，紫外线强度不得低于70uW/cm2，照射时间60min，必须在无人状态下实施。 六、注意事项 1、凡确诊或高度怀疑患者有经空气传播疾病时，应立即转送具有负压病房或具备空气隔离功能的医院接受治疗。 2、在实施环境消毒时，应做好个人防护，尤其应注意眼部、呼吸道的防护；在使用含氯消毒剂时应了解其具有强力的漂白作用。 3、多重耐药菌患者周围环境及物品消毒按照多重耐药菌消毒措施执行。特殊感染或不明原因病原体感染污染的环境及物品按照相应消毒措施执行。 医疗废物管理操作规程 一、管理要求 1、医疗废物按照国家卫健委、环保总局卫医发（2003）287号《医疗废物分类目录》（见附表）进行分类。遵循就地分类处理原则，在临床科室产生地点就地分类处理。 2、各科室收集点标识醒目，有医疗废物分类收集方法的示意图。使用黄色有警示标识的锐器盒或包装袋收集医疗废物。 3、禁止医疗废物在非收集点倾倒、丢弃或混入生活垃圾。 二、分类收集 1、感染性废物和病理性废物应立即丢弃在黄色医疗垃圾袋中；损伤性废物应立即丢弃在专用锐器盒内。 2、在盛装前应对包装袋或锐器盒进行认真检查，确保无破损、渗漏和其他缺陷。锐器盒放置应便于治疗操作就近丢弃。 3、药物性废物应由药剂部门统一回收、集中处置。 4、临床科室产生的少量化学性废物采购部门统一回收、集中处置；若产生大量的化学性废物应由产生部门依照有关法律、行政法规和国家有关规定、标准进行处置。 5、病原体的培养基、微生物标本和菌种、毒种保养液等高危废物，在实验室内应先经高压蒸汽灭菌，然后按感染性废物收集处理。 6、疑似或确诊传染病患者产生的生活垃圾按照医疗废物处置，双层袋包装盛放。 7、使用后输血袋应留置24小时后按照感染性废物处理。 8、放入包装袋或者锐器盒内的感染性废物、病理性废物、损伤性废物不得再次取出。 9、患者的体液（如胸腔积液、腹水）及其他排泄物倒入下水道，进入医院污水处理系统。 三、转运与交接 （一）转运 1、盛装的医疗废物达到包装物或容器的3/4时，医疗废物产生地医务人员进行有效的封口，外贴中文标识，确保紧实、严密。 2、封口后若发现包装物、容器的外表面被污染或者发生破损、泄露，应增加一层包装并再次封口。 3、运送人员需进行适当的防护：包括工作衣、口罩、手套。 4、运送车辆应易于装卸和清洗，防渗漏、防遗撒，无锐利边角。运送人员在运送医疗废物前，应当检查转运箱是否破损、泄露，有破损的转运箱严禁使用。 5、运送人员每天从医疗废物产生地点将分类包装的医疗废物打包装入有警示标识的塑料转运箱，加盖后送至暂存地。运送过程中防止包装物或容器破损和医疗废物的流失、泄露和扩散，并防止医疗废物直接接触身体。 6、运送时间和路线应避开人流高峰和人流较多道路。每天运送结束后，应当对运送工具进行清洁、消毒。 （二）交接登记 1、科室将已分类收集的医疗废物转交给医疗废物回收人员时，医疗废物回收人员填写医疗废物转移联单，内容包括：医疗废物的来源（科室）、种类、重量或数量、交接时间和经办人签名。 2、院内医疗废物转移联单填写内容经核对无误后，交接双方签全名。院内转移联单一式二联，科室和临床服务中心各一联，保存时间3年以上。 3、医疗废物回收人员在暂存处与湖南衡兴环保科技开发有限公司进行交接、记录，双方核对无误后进行签全名，交接资料保存3年以上。 4、可回收塑料类、玻璃类与衡阳方盛塑业环保材料有限公司进行交接、记录，双方核对无误后进行签全名，交接资料保存3年以上。 四、暂存 1、医疗废物不得露天存放，避免阳光直射。暂存地应有防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防盗设施，张贴“医疗废物”和“禁止吸烟、饮食”“儿童远离”的警示标识。 2、工作人员防护用具包括工作衣、鞋、口罩、手套，并正确穿戴防护用品，脱去手套要洗手。 3、应将所收集的废物按类别堆放。 4、暂存点存储的医疗废物日产日清，每日消毒工作场所及运送工具。 医疗废物分类目录
医务人员职业暴露防护处置操作规程 认定病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与黏膜，接触上述物质者，必须采取标准防护措施。一旦发生职业暴露，必须按本规程进行处理，报告与随访。 一、局部处理措施 （一）锐器伤 1、依靠重力作用尽可能使损伤处的血液流出，用肥皂水和流动水进行清洗伤口。 2、禁止从远心端向近心端进行伤口的局部挤压。 3、受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如0.5%碘伏进行消毒。 （二）粘膜暴露 用生理盐水反复冲洗污染的粘膜，直至冲洗干净。 二、报告 1、报告科室负责人（医生向科主任报告，护士或工勤人员向护士长报告），再由科室上报给院感办（6818023）。暴露为HIV阳性或疑似病人，应当在暴露1小时内上报院感办，遇节假日或非正常上班时间报告总值班（6651233）. 2、填写职业暴露登记表，详细记录职业暴露发生的时间、地点及经过，暴露方式，损伤色具体部位、程度，处理方法及处理经过等，科室负责人签字后送交院感办。 3、符合工伤认定情况的，24小时内到院办报工伤管理中心备案。 三、评估与预防 1、院感办科接到报告后应尽快评估职业暴露情况，并尽可能在24h内采取预防措施。 2、立即给发生职业暴露的医务人员开具HBsAg、抗-HBs、ALT、抗-HIV、TPHA 检查单。 若患者HBsAg、抗-HCV、抗-HIV、TPHA检查结果未知，主管医生应立即给患者开具这些项目的检查单。 3、患者HBsAg(+) （1）医务人员抗-HBs<10mlU/ml或抗-HBs水平不详，应立即注射HBIG200~400IU，并同时在不同部位接种一针乙肝疫苗（20ug），于1个月和6个月后分别接种第二针和第三针乙肝疫苗（各20ug）。 （2）医务人员抗-HBs≥10mlU/ml者，可不进行特殊处理。 （3）暴露后3个月、6个月应检查HBsAs、抗-HBs、ALT。 4、患者抗-HCV(+)：发生职业暴露的医务人员抗-HCV(-),暴露后3个月、6个月应检查抗-HCV、ALT,并根据复查结果进行相应抗病毒治疗。 5、患者抗-HIV(+)：应立即向分管院长及当地疾病预防控制中心报告。由疾病预防控制中心进行评估与防护指导，根据暴露级别和暴露源病毒载量水平决定是否实施预防性用药方案。暴露后1个月、2个月、3个月、6个月应检查抗HIV。 6、患者TPHA(+)： （1）推荐方案：片星青霉素，240万U,单次肌注。 （2）青霉素过敏：多西环素（强力霉素）100mg，2次/d，连用14天；或四环素500mg，4次/d，连用14天；头孢曲松最佳剂量和疗程尚未确定，推荐1g/d，肌注，8-10天；或阿奇霉素2g，单次口服，但已有耐药报道。 四、培训与随访 1、院感办定期开展医务人员职业防护相关知识培训并提供技术指导，尤其新上岗人员和实习进修、医疗废物回收人员。 2、预防保健科负责督促职业暴露当事人按时进行疫苗接种和随访工作。 3、及时总结经验教训，采取有效整改措施，预防再发 |
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