|
【引用本文】丛进春，张 宏. Hiatal韧带解剖研究的临床意义和应用[J]. 中国实用外科杂志,2019,39(7):746-750. Hiatal韧带解剖研究的临床意义和应用 丛进春，张 宏 中国实用外科杂志,2019,39(7):746-750 基金项目：辽宁省自然科学基金资助项目（No.20170540997） 作者单位：中国医科大学附属盛结直肠肿瘤外科，辽宁沈阳 110004 通信作者：张宏，E-mail：haojiubujian1203@sina.cn 低位直肠癌保留肛门括约肌的手术一直是结直肠外科领域追求的目标和研究热点，最具有代表性的极限保肛手术方式是经括约肌间切除术（intersphincteric resection，ISR）［1-2］。腹腔镜 ISR须离断Hiatal韧带而进入内外括约肌间隙，然而术中显露的Hiatal韧带和最初提出这一概念的形态并不一致，但由于这种差异并不影响ISR的实施，故未受到重视。经肛全直肠系膜切除（transanal total mesorectal excision，TaTME）是近年来结直肠外科的焦点，经肛操作如何顺利进入正确的层面仍是TaTME目前需要解决的问题［3-6］。笔者团队在摸索了40多例的TaTME技术后，发现Hiatal韧带的解剖和TaTME的经肛操作平面具有密切的关系。本文结合Hiatal韧带的解剖研究阐述其临床意义以及在保肛手术中的应用。 1 Hiatal韧带的解剖研究 1975年，Shafik首先提出Hiatal韧带的概念，并在1999年进一步推测了其功能［7］。随后“Hiatal韧带”一词便频繁出现在文献和书籍中，国内也一直沿用至今。Shafik最初的观点是认为在肛提肌与穿过肛提肌的器官（直肠、阴道、尿道）之间的肛提肌裂孔中有韧带组织相连接，将其命名为裂孔韧带（hiatal ligament），即Shafik认为Hiatal韧带是环绕肛提肌裂孔一周的韧带组织。而后，由于ISR的推广，尤其是腹腔镜技术的应用，发现在肛提肌上只有直肠后正中的一束坚韧的组织比较明显，在日本书籍中更习惯将这一束称为Hiatal韧带［8］。笔者认为这一束结构可称为狭义的Hiatal韧带。实际上，Hiatal韧带到底是环周还是一束也未得到统一，甚至有研究综合各方面意见描绘出其形态为环形一周加后正中一束的示意图［9］。此后，针对ISR相关的临床解剖和尸体解剖研究逐渐增多和深入。Muro等［10］和Tsukada等［11］分别发表了关于直肠纵肌、肛提肌以及肛门括约肌解剖关系的研究，研究中采用尸体解剖和腹会阴联合切除术（abdominoperineal resection，APR）的标本，并应用抗平滑肌肌动蛋白抗体、抗骨骼肌肌球蛋白抗体染色来明确不同的肌肉性质，由于APR不可能提供前正中区域的肛提肌大体标本，因而仅得到了约1点至11点顺时针方向的解剖。结果显示，肛提肌（骨骼肌）的发育在后正中最薄弱，大体表现为弧形，部分插入外括约肌和直肠纵肌之间，并向前方会阴中点方向逐渐增厚变宽变直，并且插入直肠纵肌和外括约肌之间的肛提肌也逐渐减少；而直肠纵肌（平滑肌）在进入肛提肌裂孔时发出肌纤维束依附固定于肛提肌上，在后正中尾骨方向的部分最肥厚、宽大，并由后正中向1、11点方向逐渐变薄、变窄甚至消失，其厚度恰好与对应的肛提肌厚度相反，似乎是弥补肛提肌的不足（图1）。此外，直肠纵肌的其余部分在穿过肛提肌裂孔达到肛缘后又折返穿过外括约肌，在后正中方向形成或终止于肛尾韧带（图2）。对于正前方的研究，由于无法应用APR的手术标本，Nakajima等［12］于2017年采用超声成像的方法重建这部分肌肉的解剖，结果与直肠侧方及后方（1至11点顺时针）的研究类似，即前方的直肠纵肌在进入肛提肌裂孔前同样发出部分肌纤维束依附固定于会阴中点以及肛提肌，这部分肌束在前正中方向最发达，穿过肛提肌的纵行肌部分同样穿行于外括约肌之间。 
2 Hiatal韧带的再认识 综合以往文献报道，Hiatal韧带在直肠部分其实是直肠纵肌的分支，具体表现为直肠纵肌在穿出肛提肌裂孔前分出扇形的肌纤维束依附固定在肛提肌上，这部分肌肉分别在6、12点肥厚发达（6点尾骨方向最明显），然后分别由后向前、由前向后往1、11点方向逐渐变薄变弱甚至消失（图3~4）。可见，Hiatal韧带在直肠部分确实是Shafik所描述的环周结构，但此部分组织并不是真正意义的韧带，而是直肠纵肌的一部分，为了避免引起歧义，笔者仍建议采用Hiatal韧带一词专指这部分附于肛提肌上的直肠纵肌。认为Hiatal韧带仅是后正中一束的观点与腹腔镜ISR时由头侧向尾侧分离括约肌间隙的操作有密切关系。手术时通常选择在直肠侧后方进入括约肌间隙，因为这部分的Hiatal韧带较后正中更薄弱，容易离断甚至可以忽略不计，这导致后正中一束明显突出的致密结构，即狭义的Hiatal韧带（图5）。前方的Hiatal韧带通常并不被结直肠外科医生所重视，反而是泌尿外科经常提到这个结构，解剖命名为直肠尿道肌。在泌尿外科手术学中经常提到，前列腺切除手术中一旦切开直肠尿道肌很容易伤及直肠，也提及经常出现直肠尿道肌缺如。依据Hiatal韧带的解剖，直肠尿道肌是直肠纵肌的一部分，故切开直肠尿道肌容易伤及直肠。而直肠尿道肌缺如的情况其实与个体差异以及直肠纵肌发出肌纤维束的位置有关，部分人群此部分肌纤维束不发达，例如在ISR由头侧向尾侧游离时，经常直接进入括约肌间隙而未见明显的Hiatal韧带，同时也存在部分人群直肠纵肌发出肌纤维束的位置较低，并不出现在前列腺切除手术的视野之内。 
关于切断Hiatal韧带造成的影响，目前尚无明确的结论。从其解剖特性推测，在胚胎发育过程中，直肠在穿出肛提肌形成肛门时，直肠纵肌的一部分肌纤维成扇形固定于肛提肌上，其目的是为了阻止直肠进一步脱出。在发育成熟后，Hiatal韧带的作用可能是参与排便运动，因为直肠纵肌的一部分止于肛提肌（Hiatal韧带的后正中主体部分止于尾骨方向），另一部分在穿过肛提肌后继续向下，在穿过外括约肌后止于或成为肛尾韧带也止于尾骨，所以肛提肌收缩时可以通过其依附的直肠纵肌（Hiatal韧带）牵拉直肠，由于纵肌的远端也固定于尾骨，肛门则会被牵拉张开（图2）。若切断Hiatal韧带，上述推测的牵拉肛门功能则可能无法实现，至于是否引起排便障碍，目前仍未证明，因为低位直肠手术后排便紊乱的影响因素较多，很难推断是否由切断Hiatal韧带导致。但Shafik等认为有一种排便障碍是由于Hiatal韧带松弛所致，即由于Hiatal韧带的力量不足，导致邻近直肠的脱垂，其处理方法是经会阴折叠缝合肛提肌，目的是提拉Hiatal韧带，不过其有效性尚有争议［13］。根据上述研究可推测，Hiatal韧带有可能参与出口梗阻性疾病的发病过程，即Hiatal韧带的松弛导致直肠脱垂加重以及肛管不能被正常牵开扩张进而加重了排便障碍。另外，Tsukada等［11］的研究结果显示，肛提肌在后正中呈弧形插入外括约肌和直肠纵行肌之间（图1），因而对此区域的纵行肌肉行组织学检查可同时发现平滑肌和骨骼肌的成分，即联合纵肌。
3 Hiatal韧带的临床意义和应用 3.1 Hiatal韧带与TaTME的层面游离 在TaTME手术操作的最初步骤经常发生解剖层面辨认不清，而在找到肛提肌和前列腺平面之后才变得清晰，除了与出血、气腔等因素有关外，还有一个原因即是Hiatal韧带的解剖特性所致。既往自头侧向尾侧游离的手术，例如经盆腔途径的ISR，并未注意到Hiatal韧带离断的重要性，而自尾侧向头侧游离的TaTME则明显不同，Hiatal韧带的解剖走行易导致初学者进入错误的层面，保守的游离层面造成直肠穿孔、标本质量低下，过度的游离层面则造成副损伤，如尿道损伤［14］。如果TaTME的远切缘是在前列腺水平，则不会发生严重的层面错误问题，但如果切入点是在Hiatal韧带及以下的水平，那么将面临如何判断和切开直肠全层的问题。此位置的直肠纵肌延伸至肛提肌，故实际是如何离断、何时离断Hiatal韧带的问题。首先，如果在肛提肌表面由内侧向外侧沿着Hiatal韧带的走行方向一直向腹侧游离，那么其终点是尿道后壁，而尿道外侧强大的横纹括约肌横断面呈“Ω”型，在后正中方向缺如，内侧的平滑括约肌强度较差，且外观和直肠纵肌差异不大，故易导致尿道损伤［15］。而如果过于保守，则会出现在直肠纵肌内一直向头侧游离的现象，标本质量差甚至出现肠壁穿孔（图6）。因此，目前的游离路线是先切开截石位11点及1点钟方位相对薄弱的Hiatal韧带，向头侧分离直至前列腺的后方，然后再根据两侧直肠壁的厚度离断正中Hiatal韧带肥厚的部分。显露前列腺的层面后游离路线变为先正中后两侧，否则容易损伤截石位10点及2点钟的神经血管束或者导致前列腺的过度游离。 
在直肠后方，Hiatal韧带的离断对TaTME的游离层面也会有一定的影响。目前，TaTME手术经常出现在肛提肌上残留一小部分直肠系膜的现象。如果直肠远端切入点位置较高（前列腺水平），很难避免后方系膜的残留［16］。然而，有时既便是远端切入点在Hiatal韧带水平或以下，仍会有部分的脂肪组织残留，虽然这部分脂肪组织很小、很少，但无法保证直肠系膜的完整性，这实际上和Hiatal韧带离断位置有关。在Hiatal韧带的远端自尾侧向头侧游离时，通常在后侧方韧带薄弱处容易暴露肛提肌，沿着肛提肌表面离断正中部位的Hiatal韧带则可完整切除直肠的系膜（图7），如果在后正中靠近直肠壁离断Hiatal韧带，若一直沿着韧带的表面游离也可保证系膜的完整性，否则可能出现残留脂肪组织的现象。有两个相关性问题均涉及筋膜的解剖，一是肛提肌表面筋膜的问题，二是Hiatal韧带表面的膜结构问题。Hiatal韧带（即直肠纵行平滑肌分支）的表面应该也存在膜结构，而且延续于肛提肌筋膜。通常情况下taTME手术的经肛操作在离断Hiatal韧带后才能直视肛提肌筋膜，这时比较容易出现在Hiatal韧带的膜下方一直游离的现象，导致肛提肌表面筋膜破损，肛提肌裸露于视野。而经腹的ISR手术是沿着肛提肌筋膜表面游离到Hiatal韧带再离断，所以通常不会出现肛提肌筋膜的缺损。至于Hiatal韧带的头侧是否还会有韧带组织，笔者认为可能性较低。从胚胎发育的角度考量，由于直肠纵肌在肛提肌裂孔上部分附于肛提肌上，因而直肠固有筋膜到达直肠末端后被此部分肌肉所阻挡也就未能穿过肛提肌，而后正中方向的筋膜可能会因为类似Denonvilliers筋膜样的融合而显得略微肥厚，即直肠固有筋膜和肛提肌筋膜的融合，若近端夹杂直肠系膜的末端组织则易被认为是韧带。正是因为直肠系膜末端受阻于环周的Hiatal韧带，笔者认为附于肛提肌上的Hiatal韧带才是系膜的终点（图5）。 
3.2 Hiatal韧带与TaTME的吻合 Hiatal韧带对TaTME手术吻合的影响目前尚未见文献报道，如果直肠远侧断端恰位于Hiatal韧带的水平或略靠下的位置（即Hiatal韧带并未完全离断），附于肛提肌表面的直肠纵肌离断后，由于肛提肌（骨骼肌）的强大牵拉作用，断端将明显缩向肛提肌方向，此时经肛门进行的荷包缝合很难包含完整的纵肌层。尤其在前方，一方面由于Hiatal韧带即直肠尿道肌的牵拉，另一方面由于截石位视野的问题，极易出现缝合的荷包未能包含直肠纵肌的情况。因此，临床常见TaTME术中吻合器吻合后，虽然吻合口完整，但是远端的“甜甜圈”却缺少了足够的肌层组织。如果在前壁Hiatal韧带的水平荷包线缝合过深，甚至可能发生直肠尿道漏。 3.3 Hiatal韧带的离断 Hiatal韧带的离断及离断位置（靠近肛提肌切断还是靠近肠壁切断）对术后排便功能和肿瘤安全性是否存在影响均值得探讨。最早涉及Hiatal韧带离断的是ISR，早期开腹的ISR并未描述Hiatal韧带离断，通常经腹游离至肛提肌水平后再经肛由尾侧向头侧分离括约肌间隙，这种游离方式较大可能的保留了Hiatal韧带，其术后的排便功能多数可以接受［17-18］。采用腹腔镜辅助的ISR可以实现自头侧向尾侧方向的括约肌间隙分离，但这个过程中必须离断Hiatal韧带，即腹腔镜ISR不保留Hiatal韧带，目前仍无ISR术中Hiatal韧带保留与否对术后排便功能影响的研究。TaTME手术与腹腔镜技术一样也是提供一种手术方式，在低位直肠实施的实际也是部分ISR的手术方式，只是采用了腹腔镜技术自尾侧向头侧游离，其完全离断Hiatal韧带的风险也可能高于传统的ISR。但也存在个体差异的问题，因为最终决定手术方式的是肿瘤下缘与肛缘的距离，距肛缘相同的切入点，不同个体间肠壁外的间隙并不相同。Muro等［10］将直肠末端相对于尾骨的位置分为前型（直肠末端在尾骨水平或之上，14.3%）和下型（直肠末端低于尾骨水平，85.7%），见图2。对于前型，TaTME手术的切入点有可能位于或直接越过Hiatal韧带而在肠壁的起始端，则不存在是否保留韧带的问题；而对于下型，即便切入点较高，仍需离断Hiatal韧带才能进入肛提肌上间隙。因此，采用TaTME的技术实施ISR相对于自头侧向尾侧的游离存在保留Hiatal韧带的可能性，从此方面考虑，采用TaTME技术进行游离的方法可能比较合理。基于Hiatal韧带是直肠纵肌的一部分，从肿瘤安全角度考虑，术中Hiatal韧带的离断位置应该紧贴肛提肌。一方面可以避免肿瘤残留，另一方面也可以避免离断时候可能导致的肠壁损伤。 综上所述，根据目前直肠解剖研究结果，Hiatal韧带实际是直肠纵肌的一部分，不均衡地在肛提肌上环绕一周，其作用可能是参与排便运动。Hiatal韧带解剖特性的再认识对于TaTME手术中辨识正确的解剖层面、保证标本质量、避免经肛操作副损伤、实施安全可靠的吻合有重要意义。
（参考文献略）（2019-02-17收稿 2019-05-16修回）
|
