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以晕厥为主诉就诊的患者临床上并不少见。晕厥的原因多种多样，可分为神经介导的反射性晕厥、体位性低血压、心源性晕厥。 探寻晕厥的原因往往是解决的关键步骤，但由于病因多样，也常常成为临床上的难题，有些临床医生甚至不知从何下手。今天，来自河北大学附属医院的冯惠平老师同我们分享了一个病例，让我们一起抽丝剥茧，探索患者反复晕厥的真相。 病史 主诉：主因发作性胸闷、心悸伴晕厥发作 4 年，加重 2 小时入院。 现病史：患者男性，77 岁，缘于 4 年前情绪激动后出现胸闷、心悸，自觉心跳不适伴大汗，继之意识丧失，无胸痛，无头晕、否认大小便失禁，数分钟后可自行缓解。缓解后无肢体活动障碍等任何不适，活动无受限，未予重视。 入院前 2 小时前患者精神紧张后突然再次出现上述症状，伴小便失禁，意识丧失，呼之不应，可触及脉搏搏动，给予紧急心肺复苏术。 急查心电图示：窦性心动过缓，47 次/分，I、AVL 导联 R 波有顿挫，V1-V6 导联 T 波低平，血压 120/90mmHg，给予生理盐水 500 ml 静点建立静脉通路。2 分钟后患者意识恢复，无肢体活动障碍，言语表达可。 住院后复查心电图提示：窦性心律， I、AVL 导联 R 波有顿挫，V4-V6 导联 T 波双向或倒置，血压 214/101mmHg，双侧血压一致，反复多次测血压无明显下降，给予卡托普利 25 mg 口服，血压逐渐降至 160/100mmHg 左右。 入院半小时后患者晕厥再次发作，意识丧失、大汗、四肢抽搐，小便失禁，血压 60/？mmHg，心电图较前比较：一过性 V3-V6 导联 T 波倒置加深。紧急给予多巴胺 3 mg 静推，3 分钟左右患者意识恢复，无肢体及语言障碍，血压升至 120/90mmHg 左右。 既往史：既往「高血压病史」30 年，血压最高 180/ 90mmHg，长期口服「北京降压 0 号」降压治疗，血压控制在 150-160/80-90mmHg；吸烟史 50 年，平均 20 支/日，饮酒史 50 年，饮酒 2 两/日。无药物过敏史。 家族史：家族中无同类病患者。 入院查体 查体：T 35.6℃，P 72次/分，R 20次/分，BP 137/84 mmHg，神清语利，查体合作，未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性罗音，心界不大，心率 72 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平坦，腹软，肝脾未及，叩鼓音，肠鸣音正常存在，双下肢无水肿，神经系统检查未见异常。 检查：心电图示：窦性心律，III、AVF 导联 rS 型， V4-V6 导联 T 波双向或倒置。 未晕厥时心电图 晕厥发作时心电图 超声：主动脉瓣少量返流 二尖瓣少量返流 左室舒张功能减低。 头颅 CT 回报：1、右侧基底节区腔隙性脑梗死 2、脑萎缩。 Holter：窦性心律；最高心率 79 次/分，平均心率 55 次/分，房性早搏，短阵房速；室性早搏；可见T波改变。 化验：血、尿、便常规正常；血气分析 氧分压 127.0mmHg；肾功能 尿素 7.9 mmol/L；BNP：172.0pg/ml；空腹血糖 6.7mmol/L；心肌三项、心肌酶谱正常，除外急性心肌梗死；血脂、肝功能、电解质正常、凝血四项；D 二聚体正常，除外肺栓塞；甲功五项正常。 初步诊断： 1. 晕厥原因待查 1）冠状动脉性心脏病 急性冠脉综合征; 2）恶性心律失常； 3）血管迷走性晕厥 2. 高血压病 3 级 很高危 给予抗血小板、抗凝、稳定斑块、降压等治疗。 病例特点 1. 老年男性，77 岁，急性发作，病史长达 40 年。 2. 有高血压病史，长期吸烟、饮酒史。 3. 发作有情绪激动诱因，发作时心率慢，血压低，小便失禁，意识丧失，出汗。 4. 心电图：II、III、AVF、V2-6 导联 P 波双向或倒置，I、AVL 导联 R 波有顿挫，V1-V6 导联 T 波低平。发作时：一过性 V3-V6 导联 T 波倒置加深。 5. 心脏超声：主动脉瓣少量返流 二尖瓣少量返流 左室舒张功能减低。 头颅 CT 回报：1、右侧基底节区腔隙性脑梗死 2、脑萎缩 晕厥的鉴别诊断 晕厥的定义：晕厥指一过性全脑血液低灌注导致的短暂意识丧失，特点为发生迅速、一过性、自限性并能够完全恢复。发作时因肌张力降低、不能维持正常体位而跌倒。 临床常见的病因： 1. 神经介导的反射性晕厥:
2. 体位性低血压性晕厥：
3. 心源性晕厥 危险性高，预后差，在晕厥中居第二位。 1）心律失常性晕厥：心电图具有下列征象之一可诊断心律失常性晕厥。
2）器质性心血管病合并晕厥：当晕厥合并急性心肌缺血（有或无心肌梗死）证据时，可明确心脏缺血相关的晕厥。在心房黏液瘤、左心房球形血栓、严重的主动脉瓣狭窄、肺栓塞或急性主动脉夹层患者中出现晕厥时，则高度可能为器质性心肺疾病所致的晕厥。 4. 脑源性 TIA、脑干梗死。 结合本例患者特点考虑： 1. 血管迷走性晕厥 患者发作有情绪激动诱因，发作时心率慢，血压低，出汗，小便失禁，意识丧失，很象高迷走导致的血管迷走性晕厥，可到上级医院做直立倾斜实验检查。 2. 冠状动脉性心脏病 急性冠脉综合征 患者有高血压、长期吸烟史等冠心病危险因素，晕厥前有胸闷，心电图胸前导联 T 波倒置，较前明显动态演变，心肌酶正常，行冠脉造影明确冠脉情况。 3. 心律失常：发作时心率慢， Holter 最高心率 79 次/分，平均心率 55 次/分，有房速发作，住院监护未发现恶性心律失常且心动过缓大于 40 次/分。 真相大白 为明确病因行冠脉造影：LM 斑块；LAD 多发斑块，中段近端狭窄 90%；D1 近中段狭窄 60-70%；LCX 多发斑块，近中段狭窄 60-70%；RCA 多发斑块，近中段狭窄 50-60%，PL 分支开口狭窄 90%。三支病变累及前降支、回旋支、右冠。 拟双导丝技术对 LAD 行介入治疗。手术过程中操作 BMW 导丝反复尝试不能引入 LAD 远端，随后患者在北京安贞医院再次行介入治疗，于 LAD 成功植入支架 1 枚，术后抗血小板、调脂、降压、改善冠脉循环等治疗，此后患者未再次发作晕厥。 患者反复晕厥发作考虑与 LAD 病变有关，至此真相大白，明确患者反复晕厥发作是情绪激动诱发冠脉急性缺血所致。 本文作者：冯惠平，河北大学附属医院心内科，主任医师，医学博士，从事冠心病、心室重构、心力衰竭等基础和临床研究。在中文核心期刊发表文章 20 余篇。 |
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