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《必杀技》是'心在线'与航天中心医院赵运涛医生及其团队独家合作的专栏，隔周周四与您相约。'福尔摩斯医生'目光犀利，能从细微之处洞察临床事件本质，并教给您临床诊断的必杀技能。 晕厥是常见的临床症状之一，病因多种多样，其中神经介导性晕厥是临床上比较常见的类型，包括血管迷走性晕厥（VVS）、情境性晕厥、颈动脉窦晕厥和不典型晕厥。 VVS为最常见的神经介导性晕厥，多由于情绪变化或长时间直立位诱发，运动中/后出现的VVS称为运动诱发的血管迷走性晕厥（exercise-induced vasovagal syncope），表现为运动中/后患者出现VVS症状，随即出现窦停，晕厥。 本文通过撰述近期发表在《The American Journal of Medicine》和2011年发表在《BMJ Case Reports》两篇运动后出现窦性停博，证实为VVS的病例，详细描述此种运动相关晕厥的机制及临床诊疗要点。 1. 病例展示 Case 1：患者是一名32岁西班牙裔男性，运动停止后1分钟内自觉头晕，黑曚后晕厥，倒地后恢复意识。患者被送医后仅头部轻微擦伤，未诉晕厥前有心悸、胸痛，既往体健，并每日坚持体育锻炼备训半程马拉松比赛，且无任何用药及吸毒史，无吸烟史，少量饮酒史，无心脏性猝死家族病史。 患者入院后生命体征平稳，心室率为60次/分，查体未见阳性体征，心电图（图1）提示窦性心律，PR间期124 ms，QRS波时限81 ms，QTc为383.2 ms，V1导联轻度ST段抬高，III导联ST段压低，超声心动图提示未见心脏结构性异常，心室收缩及舒张功能正常。 图1. 患者入院心电图。 当患者完成了15分钟运动平板试验（Bruce方案）后，由静息心率68次至最大心室率187次/分，由静息血压126/67 mmHg升至最高血压169/75 mmHg，运动测试过程中无任何症状。测试结束后1分10秒患者感觉头晕后失去知觉，心电图记录到患者出现长达5秒的窦性停博（图2），随后患者心电图示交界区逸博，其中一个心搏逆传心房，另一个没有逆传。 图2. A：患者运动试验后出现窦性停搏；B：患者随后心电图示交界区逸博，其中一个心搏逆传心房，另一个没有逆传。 在准备给予患者复苏药物的同时给予刺激操作，38秒之后患者心律恢复至窦性心律，心室率140次/分，并恢复知觉，除感恶心外无任何不适症状。 治疗方面，基于患者发作前确实有先兆，并且作者对他的病情比较了解，并未给予患者药物及有创性装置治疗，相反，给予患者足够的盐和液体摄入，并告知患者防止晕厥的一些策略，避免突然发生晕厥所致头部及其他部位发生创伤。 Case 2：患者入院后静息心电图（图3A）示窦性心律，早复极。患者体检时无任何心血管及呼吸系统疾病病史，行运动平板试验（Bruce方案），在运动了11分45秒时，患者自觉疲劳终止试验，最大心率173次/分，最高血压176 mmHg（图3B），心电图及灌注成像未见缺血迹象。 图3. A：患者入院心电图；B：患者运动平板中及停止后心率与血压变化。 患者在恢复期坐在椅子上，并且身体前倾，同步记录患者心电监测显示窦性心动过缓，且出现4次窦性停博，持续5~8秒，伴交界性逸博（图4），随后嘱患者仰卧，几分钟后患者恢复平静，心率恢复正常。 图4. 患者运动后出现心脏停搏。 2. 知识拓展：运动诱发的血管迷走性晕厥 ①概念 VVS作为临床上常见的晕厥发病原因，是神经反射性晕厥的一种，主要由于自主神经反射失常导致末梢血管舒张和心率减慢，引起血压、心率下降，脑灌注降低而出现短暂的意识丧失。 运动诱发的血管迷走性晕厥是指运动中/后患者出现血管迷走神经张力过度增加，出现窦性停搏。一般而言，无心血管疾病患者运动中或运动后出现窦性停搏较为罕见，而运动中出现血管迷走性晕厥更为少见，尽管运动后立即出现的晕厥会引起一些不适症状，但比运动中出现的晕厥更轻。 ②机制 VVS机制 正常人直立体位时，由于重力作用，血液聚集在肢体较低部位，头部和胸部血液减少，静脉回流减少，使心室充盈及位于心室内的压力感受器失去负荷，向脑干中枢传入冲动减少，反射性引起交感神经活性增加和副交感神经活性减弱，使心率增快，收缩压轻度降低及舒张压轻度升高。一般认为与患者长时间直立体位不能维持代偿性血管反应有关，神经内分泌调节也参与了血管迷走性晕厥的发病。 图5. 血管迷走性晕厥症状。 运动诱发的血管迷走性晕厥的病理生理机制 运动诱发的血管迷走性晕厥潜在的病理生理分为两类，即神经介导的血管迷走反应、夸大的（an exaggerated）运动后正常低血压反应。在运动中，机体为了满足运动期间的氧耗需求，心率和每搏输出量增加，导致心输出量增加，因为肌肉收缩增加静脉回流，反过来心肌收缩力增加，回心血量越大，心室舒张末容积越大，导致心室收缩越强。 运动后血管迷走性晕厥可发生在运动突然停止时，因为从腿部泵出的血液减少，导致静脉回流减少，心输出量减少。对于直立情况甚至前倾体位时，静脉回流的逐步减少伴随心室收缩，心室容积减少，心室机械感受器受刺激，传入的迷走神经纤维将心室机械感受器的信号传输到延髓，交感神经张力降低会引起低血压，而副交感神经极速增高会导致心动过缓，心脏骤停，甚至房室阻滞。 图6. 运动性血管迷走性晕厥发生的机制。 ③治疗 一般而言，β受体阻滞剂、氟氢可的松、米多君等药物可用于治疗复发性血管迷走性晕厥，但疗效尚未明确。如果患者出现窦性停搏，起搏器也只对可能产生严重后果且反复晕厥患者有益。 如果患者年龄≥40岁，且对保守治疗（改善生活习惯等）和药物治疗无效，建议对晕厥反复发作的患者植入起搏器治疗。经过长期随访，即便不干预也可完全预防晕厥复发，因此，减轻晕厥负担是治疗的合理目标。 2018年ESC晕厥诊断及管理指南提出，运动性晕厥并不常见，运动中、运动后立即出现晕厥应分别考虑，运动中出现晕厥很可能是心脏原因，但是也有少数为迷走性晕厥，但是运动后在严重低血压的情况下（夸大的运动后正常低血压反应）发生的晕厥几乎总是反射性晕厥。 3. 总结 ①VVS是一种常见疾病，可能由多种机制介导，一般而言，运动中或运动后窦性停博是无心血管疾病患者晕厥的罕见原因。 ②运动性晕厥需要进行系统检查，排除结构性心脏病、传导系统异常和非心脏病晕厥的原因。 ③运动中出现的晕厥要排除心源性可能，而运动后立即出现晕厥，要考虑到VVS的可能，尽管VVS的治疗只是经验性的，同时也要考虑每一种病例的特殊性。 参考文献 1. Aliwaiai M, Caceres-Figueroa P P, Munoz F D C. A Moving Anecdote: Exercise-Induced Vasovagal Sinus Arrest[J]. The American journal of medicine, 2019, 132(4): 471-475. 2. Whitaker J, Wright M, O'Neill M. A pause for thought: exercise-induced sinus arrest causing syncope in a young male[J]. BMJ case reports, 2011, 2011: bcr1120103519. 3. Corrigendum to: 2018 ESC Guidelines for the diagnosis and management of syncope[J]. European Heart Journal, 2018, 39(21):2002-2002. 专家简介
王浩，现任职于王府中西医结合医院心血管内科，住院医师，主持昌平区卫计委青年课题一项，参与编写学术专著1部，发表核心论文3篇，在第二十八届长城国际心脏病学会《中国心电好病例》比赛中获得三等奖。
赵运涛，副主任医师，北京大学医学博士，现任职于北京大学航天中心医院。现任中国心电学会无创心脏电生理专业委员会常委；北京医学会心电生理和起搏分会青年委员会委员。《心电图杂志（电子版）》常务编委。以第一作者发表SCI论文18篇，分别发表于《Annals of Internal Medicine》、《BMJ》(case review)及《circulation》(cases and traces)等国际著名杂志。《Annals of Internal Medicine》、《Heart》及《Plos One》审稿人。 |
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