麻醉术前访视要点

麻醉前患者访视的目的：全面了解并评估患者情况，制定具体麻醉方案，预测并提前预防可能出现的围术期并发症，消除病人紧张焦虑，建立良好医患关系。全面的有的放矢的麻醉前访视能最大限度的保证患者安全，提高麻醉手术质量。

术前访视是一个综合考量，要全面收集患者，手术麻醉三方面的信息，避免“只见其病，不见其人”。

一

术前访视

1、病史采集

作为初学者，一定要重视病史（现病史，既往史，手术麻醉史，治疗用药史，食物药物过敏史），要有针对性、有重点、详细询问病史。

比如高血压，需要问多少年？是否规律服药？何种药物？平素控制情况？最高？有无晕厥？关注靶器官损伤（心、脑、肾），另外还要用患者能懂的大众语言而非医学术语。

2、体格检查

• 心、肺及全身体检：按内科要求，根据病史有重点的查体（贫血貌、桶状胸、杵状指、肝病面容、肝掌、肾病面容…）

• 气道评估：牙齿、张口度、鼻中隔、鼻腔、后鼻道（经鼻插管）、颈部活动度，判断插管难易度；气管移位、受压狭窄，结合病史，是否需要清醒插管？

• 椎管内麻醉：脊柱畸形？穿刺点感染？压痛？

• 专科体检：桡动脉穿刺：Allen试验

3、检查及化验分析

包括实验室检查，特殊检查和各个系统的专项检查（UCG、Holter、肺功能，血气分析、下肢B超、心梗三项、激素水平）。

二

术前评估

收集到患者术前的各种信息之后，对患者展开充分的评估，评估患者本身的状态，以及对麻醉和手术的耐受状态，还有术中术后可能出现的问题。

1、针对全身情况和麻醉耐受力的评估最常用的为ASA分级。

2、气道评估

Mallampati张口度分级▼

Ⅰ级	可见咽峡弓、软颚、颚垂
Ⅱ级	可见咽峡弓、软颚、但颚垂被舌根掩盖
Ⅲ级	仅可见软颚。预示插管困难
Ⅳ级	软颚也不可见。预示插管困难

喉镜直视分级▼

Ⅰ级	能完全暴露声门
Ⅱ级	能看到杓状软骨(声门入口后壁)和后半部分声门
Ⅲ级	仅能看到会厌
Ⅳ级	看不到会厌

Ⅰ、Ⅱ级插管容易，Ⅲ级插管难度明显增加，Ⅳ级插管困难

其他气道评估

• 头颈部活动度165-90°，颈椎结核、类风湿、颈椎脱位等，做好插管困难的准备。

• 甲颏距离应 ≥ 6.5cm，如 < 6cm (3 指）,插管困难。

• 张口度（上下门齿）应 3.5~5.5 cm，如 < 2.5cm，插管困难。

• 牙齿：上切牙前突。

• 巨舌、咽喉肿物、面颊、甲状腺。

其中，着重区分了困难插管与困难气道（通气困难），并指出包括肥胖、鼾症、下颌前突、巨舌症、颈椎骨质增生、睡眠呼吸暂停综合征等易导致困难气道的的因素，都要预先做好充分的评估和困难气道的准备。刘晓媛老师还结合实例讲解了气道评估的具体实施。

3、其他系统的评估

呼吸系统：

• 急性呼吸道感染，非急诊手术应暂缓，推迟至治愈一周后

• 慢性感染，术前尽可能得到控制

• 气道高反应，应用支气管扩张药和皮质激素

• 术前准备：

  控制呼吸道感染；清除气道分泌物；治疗支气管痉挛；改善呼吸功能；提高病人耐受力。

循环系统：

• 循环系统不同疾病的关注点不同，冠心病关注不稳定性心绞痛；

• 先心病、风心病、心肌病关注心脏结构功能的改变；

• 心律失常关注快速型（心室率情况）、慢速型（阿托品实验，起搏器）；

• 高血压关注血压基础值，平素血压控制状况，有无靶器官损伤等。

肝功能：

重度肝功能不全危险极高，不宜任何择期手术，肝病急性期非急诊手术禁忌；对于择期，肝功（ALT、AST）在正常值2倍以上的，要保肝治疗，待肝功能下降后再行安排手术。

肾功能：

对慢性肾功能衰竭或急性肾疾病病人，原则上应禁忌施行任何择期手术。

人工透析治疗的开展，慢性肾功能衰竭已不是择期手术的绝对禁忌症，但总体上耐受力较差。

• 术前应将血红细胞压积提升至30%以上为宜。

• 低血钠病人，血钠至少应纠正至130mmol/L以上, 但不宜超过150mmol/L。

• 血钾应纠正至3.5mmol/L。

内分泌功能：

糖尿病

• 空腹血糖应控制在8.3mmol/L,最高不超过11.1mmol/L, 对难以控制的高血糖, 至少应降至13.3mmol/L

• 尿糖( - ),尿酮体( - )

• 糖化血红蛋白反应近3个月血糖控制情况

血液系统功能：

PT：反映外源性凝血系统各凝血因子总的凝血状况。超过对照值3秒以上为异常(11～13 秒)

APTT：反映内源性凝血系统各凝血因子总的凝血状况，超过对照值10秒以上为异常(32～43 秒)

卫生部2014年围术期输血共识:

Hb >100g/L不必输红细胞，Hb <70g/L应输注浓缩红细胞，Hb 70~100 g/L，应依据患者情况决定是否输注浓缩红细胞

血小板: 术前血小板 >100×10⁹/L，不需要输注血小板；术前血小板≤50×10⁹/L，应输注血小板；术中血小板于5~10×10⁹/L，应根据是否有自发性出血或伤口渗血决定是否输注血小板

神经系统功能：

神经影像检查（CT或MRI）观察:病变的部位、对脑组织的侵犯程度、病变性质、颅压及脑顺应性的改变。

神经病理学的症状和体征：确定脑水肿的程度，颅内压的高低，颅神经损害程度，神经功能的缺失。

Glasgow昏迷评分法▼

三

胃肠道准备

术前禁食时间▼

清饮料	母乳	婴儿配方奶、牛奶等液体乳制品、淀粉类固体食物	油炸、脂肪及肉类食物
2h	4h	6h	8h

四

术前治疗用药

1. 抗高血压药：应一直用到手术前，ACEI、ARB建议在手术当日停用。

2. 利尿药：术前停用。血清钾＜3.0mmol/L者的室性心律失常发生率是血清钾＞3.0mmol/L者的2倍。   

3. 洋地黄：围术期应继续使用。

4. 硝酸酯类药物应用至术前。

5. β阻断药都应继续用到术前。

6. 口服降糖药：术后未清醒期可出现无症状性低血糖。

7. 抗凝药：华法林（术前应停药10~14天，评价凝血/出血风险？桥接治疗？）

8. 抗血小板药物：阿司匹林是否停药权衡出血风险、凝血风险的利弊，除颅内手术、眼底手术、脊髓手术及前列腺手术外，其他手术可继续服用。

最后，老师强调了术前访视的学习和实施是要伴随一名麻醉医生医生的技能，对于麻醉新入临床的学生来说，首先要做到的就是广度上达到要求、无遗漏、掌握停手术的原则并请示上级医生、避免医患矛盾；开始学习做麻醉计划。

在此基础上，积累知识，注意向深度发展，做出的高质量麻醉计划。最终逐步扩充知识后，尝试对危重、疑难病例做出合理的麻醉计划。

声明