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前几天我接诊了一个老年的女性患者，77岁。 她的症状有什么样的特征呢？就是汗特别多，身体疲倦，不发热，现在虽然是夏天，却特别怕冷，晚上还是捂着比较厚的被子， 结果出汗更甚。 而且大便干燥，经常便秘。 这个时候，我心中就跳出一个方子来，它就是桂枝加附子汤。 所谓桂枝加附子汤，就是在桂枝汤的基础上加上附子。 它的组成是：桂枝三两，芍药三两，甘草三两，生姜三两，大枣十二枚，附子一枚（炮）。 我们首先还是要温习一下桂枝汤的功用，桂枝汤是一个在上下，内外，散收的作用上恰好达到平衡作用的方子。 其中，大枣固守胃津，也有生津的作用；炙甘草守护胃气；生姜鼓舞胃气，同时将胃气向身体各个部位输出；桂枝在温阳通络的同时，引领胃气外达胸部，肌表； 而白芍则有促使肌表的津液回流，及将胃气肃降的作用。白芍和桂枝一升一降，使得人体的气机运行处于一个循环的状态。 通过分析桂枝汤，我们发现它的核心是用生姜，甘草，大枣补益和守护胃气、胃津，当然，其中白芍一些肃降的作用，也可以间接地补益肾气。 然后再将胃气引领向身体的四处肌表，改善人体“肌部”虚弱，腠理疏松的状态，从而不仅能祛除肌表的风邪，还有补益肌表，固密肌腠的作用。 在桂枝汤证中，患者的脾胃原本就处于比较虚弱的状态，所以才需要以守护，补益，鼓舞胃气为核心。 而在桂枝加附子汤证中，患者不仅仅处于脾胃虚弱的状态，而且还出现肾阳虚弱不振的情况，所以出现了疲倦，汗漏不止的情况，光用桂枝汤来固密肌腠，力所不逮。 这时需要加上一些制附子，以温补肾气，振奋阳气。 这儿需要注意的是，在四逆汤中，附子用的是生附子，因为生附子鼓舞阳气更快，更强。 但是桂枝加附子汤中，特别注明是用“炮附子”，因为这时需要的是缓补肾阳，而不是救急。 一般来说，这类卫阳不固，汗出不止的患者，还容易兼有小便或者大便难，这是因为，津液随汗去的原因，服用中药后，这些情况一般都会改善。 最后，我们记忆一下原文以及它的方歌。 原文是： 太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之——《伤寒论.第二十条》。 方歌是： 汗因过发漏漫漫，肢急常愁伸屈难， 尚有尿难风又恶，桂枝加附一枚安。  |
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