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石岩——辽宁中医药大学附属医院 祖国医学对糖尿病(消渴病)的认识历史悠久，源远流长。早在公元前2世纪春秋战国时期成书的<黄帝内经》中就提出了“消渴”的病名，并对病因病机进行了探讨。继《金匮要略》开刨辨证论治之先河后，历代的医家和著作都从不同侧面对消渴病及其并发症的病因病机、治则治法等做了补充和发展，为中医学的发展作出了巨大的贡献。导师石岩教授多年来一直从事中医的临床与实验研究，在糖尿病的辨证及治疗上积累了丰富的经验，现总结如下。 1 辨证立法的理论突破 导师认为脾胃虚弱是2型糖尿病起病的根本原因。几乎所有的Tzl)M病人都存在胰岛素抵抗。胰岛素抵抗多表现为肥胖的病人，即与肥胖高度相关。TzDM中有85％以上伴有肥胖。中医认为脾虚是导致肥胖的根本原因，因此脾虚同时亦可导致消渴，所以我们提出肥胖的Tz蹦胰岛素抵抗病机实质是脾虚。
肥胖的2型糖尿病患者多由不健康的生活方式累及日深而成：他们在饮食上偏嗜肥甘厚味，在生活上久坐喜卧懒动，在起居上休息无有常度，在情绪上常又难以自控，日久则严重耗伤脾胃之气，动摇后天之本，为2型糖尿病的发生和发展提供可能。
饮食不节，过嗜肥甘厚味，日久一则伤脾，二则生湿，在外则表现为形体臃肿肥胖。这是因为脾主运化，具有消化饮食和运输水谷精微的作用。饮食入胃后，必须经过脾胃的消化作用，才能变成水谷精微等物质，再经过脾气的散精作用而布散到全身，发挥其营养五脏六腑的功能。<素问·经脉别论》概括了饮食在人体内的运动过程和脾胃在其中所起的关键作用：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾；脾气散精，上归于肺：通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行，合于四时五脏阴阳，揆度以为常也。"因此说脾胃是后天之本，气血生化之源。若过嗜肥甘厚味等不易消化之食物，则脾胃过劳，日久必将耗伤脾胃之气，导致脾气亏虚。脾气虚，脾失健运，水谷精微不布，反聚而成痰生湿，正如李中梓在《医宗必读》中所说：“惟脾土虚弱，清者难升，浊者难降，留中滞膈，聚而成痰”。痰湿聚于体内，蓄于皮下则成肥胖，阻于中焦则困阻阳气。阳气不通，郁而化热，与湿相和，则形成湿热之邪气。故《素问·奇病论》日：“帝日：有病口甘者，病名为何?何以得之?岐伯日：此五气之溢也，名日脾瘅。夫五味入口，藏于胃，脾为之行其精气，津液在脾，故令人口甘也。此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴”。
除了饮食不节外，过度安逸也可导致脾胃气虚。由于社会的进步、科技的发展，人类的体力被大大地解放。人们生活过度安逸，出门以车代步，喜好久坐久卧而懒动。《素问·痿论》指出：“脾主身之肌肉”。
动则阳气生，运动四肢肌肉可助脾之阳气，反之则如‘素闯·宣明五气论'所言“久坐伤肉，久卧伤气”，必将耗伤脾胃之气，最终导致脾气亏虚。此外，情志内伤，尤其是过度思虑可损伤脾气；休息起居无常，深夜不眠，阳不归根，久则根本不固，火不生土，也可导致脾气亏损。
综上所述，各种不良的生活方式都可导致脾气亏损，因此现代医学将糖尿病定义为生活方式病。
脾胃气虚是肥胖的2型糖尿病发病的关键病机，它又会引起一系列病理变化：脾气虚不能运化水湿，湿停阻遏阳气，阳气郁而化热，则可酿生湿热之实邪。湿热久羁，可耗气伤阴。耗气加重脾气虚，阴不足则生虚热，又可导致阴虚燥热。而气虚则无力行血，阴虚燥热会煎熬血液成瘀，故还可形成瘀血这一病理产物。虽然消渴在其发生发展过程中病情如此复杂，变化如此多端，但其总的病机仍不外乎脾胃气虚为本，阴虚燥热为标．
由于脾气虚，气血生化乏源，四肢肌肉失于精微的充养，故消渴病人常见肌肉消瘦，四肢倦怠乏力，下肢酸软。由于脾气虚，脾不升清．津不上承，复因阴虚燥热，津液不足，故病人表现为口干口渴而多饮。
诚如金·李东垣在‘东垣十书>中所云：。脾气不足，则津液不能升．故口渴多饮一． 脾气虚，其气不升反而下降，水谷精微不能上输心肺，清浊未分就渗入膀胱从小便而出，故见小便频数而量多，混浊而味甜。
张锡纯在‘医学衷中参西录'中也说：。脾气不能散精达肺则津液少，不能通调水道则小便无节，是以渴而多饮多溲也．弗脾与胃以膜相连，互为表里．脾气虚不能为胃行其津液，胃失润养，胃中阴津不足，则易化燥生热，胃火偏亢则受纳腐熟功能亢进，因此消渴病病人又常见多食易饥等表现。明·赵献可在‘消渴论'中也说：。脾土浇灌四脏，与胃行其津液者也。脾胃既虚则不能敷布津液，故渴。纵有能食者，亦是胃虚引谷自救．一总之，脾气亏虚，阴虚燥热在消渴病的发生发展过程中具有重要作用，诸多症状的发生都与之有关．而脾虚又处于核心位置，为消渴病的关键病机，正如‘灵枢·本脏)所说“脾坚则脏安难伤，脾脆则善病消瘅易伤。
《四诊抉微》日。形胜气者天”，而肥胖的2型糖尿病患者正是形盛而气虚，故对此类病人的治疗刻不容缓。 2 处方用药的理论反证 中药复方益糖康是导师石岩教授经多年潜心研究并结合大量地临床实践总结出的经验方，由黄芪、黄精、黄连等13味中药组成，具有益气健脾、养阴清热之功效，主要用于治疗辨证属于脾胃气虚为本，阴虚燥热为标的肥胖的2型糖尿病患者。长期的临床应用，取得了非常好的临床效果。分析处方组成，可以进一步证实_脾虚是2型糖尿病起病的根本原因”这一理论的正确性。
本方用黄芪和四君子汤合用来益气健脾。以黄芪为方中的君药，是因为黄芪性甘，微温，入肺，脾经。炙用补中益气，治内伤劳倦，脾虚泄泻，气虚血脱及一切气衰血虚之证。本方用之大补脾气，补中气之不足。正如<本草正义》云：搿黄芪，补益中土，温养脾胃，凡中气不振，脾土虚弱，清气下陷最宜”．<药品化义》也指出：“黄芪，性温能升阳，味甘淡，用蜜炒又能温中，主健脾，故内伤气虚，少佐人参，使补中益气，治脾虚”。四君子汤是后世益气健脾的经典方剂，出自‘太平惠民和剂局方》，主治脾胃气虚证。方中红参性甘微苦，温，入脾，肺经。既大补元气而益脾气，又能生津止渴；主治劳伤虚损，食少，倦怠，消渴及久虚不复，一切气血津液不足之证。正如‘本草汇言>所言：。人参，补气生血，助精养神之药也…用之可以生津而止渴：脾胃衰薄…用之可以和中而健脾。一白术健脾燥湿，茯苓甘淡渗湿健脾，两者合用健脾除湿力更强，能促脾运化；炙甘草味甘调中，也可补脾益气。诸药合用，针对肥胖的2型糖尿病患者脾气亏虚这一主要病机，共同达到益气健脾的目的。
脾胃气虚不足之初，湿气亦胜，阳气被郁。病人不见阳气不足之畏寒，反易见喜冷恶热之热象。此为湿阻阳郁化热，此热实为气虚生湿为本，湿热互结为标。此时如果只是一味辛凉清热恐更损阳气，贻害无穷。殊不知有阳气则生，无阳气则死，昔仲景之小建中汤开甘温除大热之先河，后李东垣承其变化补中益气汤，皆是识得此中真味。中气不足，湿亦不化，阳气不通，热怎能去?但湿邪阻遏，阳气郁阻太甚，恐益气又会更助湿热，因此导师于众多补气益气药中加入一味黄连，用其祛除中焦之湿热，攻补兼施、标本兼治，其效骤显。
方中又用黄精、枸杞子来养阴润燥．其中黄精亦为方中的君药。黄精性甘，平，入脾、肺、肾经，具有润肺滋阴，补脾益气之功效，主治肺虚燥咳、肾虚精亏、脾胃虚弱及消渴等证。‘本草便读》云：“此药味甘如饴，性平质润，为补养脾阴之正品。”<本草纲目>认为黄精：“补诸虚，填精髓”。‘日华子本草：I则云：。补五劳七伤．…益脾胃，润心肺．”‘别录：}云：“补中益气，…安五脏。一由此可见，黄精不仅是滋阴的主药，而且还能助黄芪之力，共同补脾益气，针对本证的主要病机发挥疗效。枸杞子，性甘，平，入肝、肾、肺经。滋补肾阴，滋阴润燥，可治肝肾阴亏，阴虚劳嗽及消渴。 <本草通玄》日：“枸杞子，补肾益精，水旺则骨强，而消渴、目昏、腰疼膝痛无不愈矣”‘本草正义’：。枸杞，味重而纯，故能补阴，阴中有阳，故能补气”．‘本草经疏》：“枸杞子，润而滋补，兼能退热，而专于补肾、润肺、生津、益气，为肝肾真阴不足、劳乏内热补益之要药。
本方之所以选用通补兼施的丹参、赤芍、三七来活血，而不用破血行气的三棱、莪术之辈，是由于导师时刻立足于本病的病机演变。本证血瘀的产生是由于气虚日久无力运血、阴液干涸血海空虚和燥热耗伤阴血，即因虚而致瘀，故治疗时不能妄攻，而要攻补兼施。丹参，苦、微寒，入心、肝经，既凉血养血，又可活血化瘀、通行血脉。‘本草汇言》“丹参，善治血分，去滞生新，调经顺脉之药也”。‘本经)“止烦满，益气”。‘别录>“养血”．<日华子本草》。破宿血，补新生血一．赤芍味酸苦，性微寒，归肝经，不仅活血祛瘀，还清热凉血。三七既活血又养血。<医学衷中参西录》：。三七，善化瘀血，又善止血妄行……病愈后不致淤血留于经络，证变虚劳……”三者合用，针对血瘀产生的根本原因，通瘀而不伤正，凉血养血而不留邪。不仅活血，而且扶正，真正做到了祛邪不伤正，寓通于补。
此外葛根、五味子生津止渴，针对消渴病的主要症状。所谓消渴者并非全都有消渴之症，郁热甚时自能消水，此时阳气根本尚在，伤及未深，故能郁而化热。待到时日已久，病患已深，阳气已弱，患者多转为寒湿，此时虽渴但难消水，只因阳不化津而渴，但却无力消水。正因如此，导师不选生津止渴药为君，而要重用健脾益气之品，其中滋味值得我辈细细品尝。 综上所述，导师石岩教授，多年临床经验，识得肥胖的2型糖尿病的病机为脾胃气虚为本，阴虚燥热为标，总结出此益糖康方，诸药配伍，健脾益气，意在治本，清热养阴活血，意在治标。标本兼顾，攻守兼施，应用数载，疗人无数，堪称经典。
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