「经验分享」基于IFOC模式的社区居家养老医疗服务模式

社区居家养老是一项治理养老难题的社会福利政策，建立医养结合的社区居家养老服务模式，要整合各方资源，打造多元化服务供给体系。以医院为主体的管理模式已经不能满足老年人的服务需求，区域卫生信息共享是目前时代发展的主流和必然趋势，通过建立医疗信息平台，整合现有医疗与养老资源，利用临床数据的共享和交换，实现医疗大数据的挖掘，优化老年人健康管理和就诊流程，是卫生事业管理发展的必然趋势。

相关数据显示，北京市方庄社区卫生服务中心老年人的慢性病患病及共病状况较为严重，方庄社区卫生服务中心充分利用信息化手段，整合优势资源，针对该地区老龄化、高龄化、空巢化等社会问题，围绕家庭医生签约服务工作，构建了基于智慧家庭医生优化协同（IFOC）模式的社区居家养老医疗服务模式。下面我们就来了解一下方庄社区卫生服务中心是如何实现基于IFOC模式的社区居家养老医疗服务模式的吧：

基于IFOC模式的社区居家养老医疗服务模式

智能居家养老模式下的老龄用户需求，均离不开基本生活、医疗服务、亲情沟通3个方向。方庄社区卫生服务中心自2010年开始探索家庭医生签约服务，充分考虑到社区老年人的健康需求，建立了IFOC模式。IFOC模式的建立重新定位和诠释了家庭医生角色，在全面提升社区居民健康服务获得感的同时，实现了“正确的人在正确的时间正确的地点解决正确的问题”，进一步优化了医疗和社会资源配置。

基于IFOC模式的社区居家养老医疗服务模式，利用信息化手段，有效整合了优势资源，实现了针对签约老年人的具体情况提供不同方式、不同内容的医疗服务，让老年人在居住的社区享受到高质量、个性化、可持续、低成本的服务，实现了社区居家养老医疗服务环节与社区服务的对接。

签约服务老年人分类

1、≥60岁失能、半失能及“三无”“五保”“低收入”“低保”“失独”老年人；

2、空巢老年人；

3、其他签约老年人（除上述2类老年人外，对于辖区患慢性病的老年人）。

居家上门服务

01 服务流程：

患者或家属需要向辖区居委会提出家庭卫生服务申请，由居委会人员联系所属社区卫生服务中心（站），并约定初次上门评估时间。街道办事处或居委会人员、社区医护人员共同上门进行初次评估，对符合家庭卫生服务条件的患者，详细告知注意事项，签订“辖区街乡居委会-社区卫生服务机构-老年患者三方家庭病床服务协议书”。责任医师、护士需要根据评估内容完整填写相关信息，认真书写家庭卫生服务病历和护理病历。家庭诊疗服务执行预约服务模式，辖区街道办事处/居委会负责预约联系，并陪同医护人员进行每次上门服务，体现医疗过程中的第三方见证作用。

02 明确三方责任和义务：

辖区街道办事处/居委会的责任和义务；

社区卫生服务机构的职责和义务；

老年患者及其家属的职责和义务。

03 家庭卫生服务类型

根据医疗查体、查看既往病历资料，明确诊断、医疗服务需求，进而明确服务类型。后续医疗护理服务类型包括：治疗型、康复型、舒缓型。

该医疗服务模式的优势

信息化助力居家养老，提升居民获得感

01 定向分诊，固化医患服务关系

利用信息化手段，将家庭医生签约服务嵌入患者健康档案中，患者就医挂号时，系统自动识别患者的签约医生，直接将患者安排到签约医生处进行轮候，促使医患间建立起相对固定的服务关系。医生会根据患者病情或需随访时间为其预约下次就诊时间，复诊时患者无须排队挂号，只需扫描预约条码即可到签约医生处优先就诊。预约就诊进一步巩固和促进了“朋友式”医患关系的建立，也更便于医生为患者实施规范、连续的健康管理服务。

02 指南嵌入，健康管理更科学

将我国慢性病规范管理相关指南和专家共识作为知识库嵌入系统中，建立智能化慢性病管理平台，通过系统进行监测和定期评价，对慢性病患者进行科学评估并提供个性化健康指导。通过系统发现的健康问题，均将在预约复诊或电话随访中进行解决，并在系统中生成动态的健康管理档案。对签约慢性病患者实施1年的健康管理后，系统会通过自动分析为患者生成一份“心脑血管疾病深度评估报告”，分析其各项健康指标情况，并生成下一年度的药物、非药物干预建议以及慢性病管理计划，同时以图形化的形式展现出来，使其更简明易懂。

03 智能诊断，健康决策更安心

将梅奥诊所的临床经验和知识体系以临床诊疗思维路径的形式嵌入诊断系统，根据患者症状描述，首先分析出患者的疑似危重情况和疑似常见情况。针对疑似危重情况，提示医生重点问诊和查体内容，以利于早期识别诊断；对于疑似常见情况，提示疾病相关诊断信息、需完成的检查、合理用药等内容。以图文结合的形式提示患者健康教育的重点信息，便于医生与患者间的交流和健康教育。

04“三网融合”，健康服务更贴心

为逐步引导患者参与自身健康管理并及时、准确掌握自身健康状况，中心根据不同年龄老年人对健康资讯的需求，利用信息技术实现了互联网、电信网、广播电视网的“三网融合”。既往研究结果显示，对于互联网、物联网等先进智能设备，44.59%的老年人偏好操作简单、质量可靠、价格适中的养老产品。因此，考虑到不同层次老年人的接受程度，中心开通了手机、有线电视、电脑等多种途径，以保证老年人能够获得健康咨询、查看健康档案、接受慢性病随访、接收重要临床预警、与家庭医生实时交流等服务。

05 远程监测，跟踪服务更安心

对于血压不稳定需连续观察或处于围术期等的签约患者，可向中心免费借用远程自测设备，居民在家中即可完成血压和血糖检测。检测数据可以通过WIFI和蓝牙实时传输到居民健康档案中，形成单独标记的家庭自测指标曲线图，如指标异常可以在系统中突出标记，同时向患者的签约医生发送提醒信息。这样的监测方式不仅为家庭医生的诊断和调整治疗方案提供了参考，也使患者自我健康管理更加便捷。

协同资源，健康照护更到位

01 打造云平台，双向转诊更便捷

方庄社区卫生服务中心与北京天坛医院建立了双向转诊云平台，实现了患者医疗信息共享、远程预约就诊、双向转诊功能。居民与家庭医生签约后，慢性病、常见病由其家庭医生及时处理，当需完善检查或进一步治疗时，可通过云平台转诊至北京天坛医院相应科室。北京天坛医院的医生通过云平台，可以获得患者在社区卫生服务中心接受健康管理的全部信息。如果患者住院，出院后其住院期间的治疗信息也可以通过网格化地址定向推送回中心信息平台，签约医生获得信息后针对患者住院情况，为其安排后续治疗并制定健康管理方案。这种转诊形式既有效地避免了医疗资源的浪费，又抓住了疾病处理的时间窗，可以使患者真正感受到疾病的连续性管理。

02 打通服务一公里，药品免费送到家

医改后签约慢性病患者享受到了2个月药品长处方的便民政策，但在业务用房有限的条件下存在一定困难。另外对于行动不便的老年人，将2个月的药品带回家也存在困难。为解决上述问题，方庄社区卫生服务中心积极运用互联网和物联网技术开展长处方药品免费配送到家服务，签约居民就诊时可根据需求选择药品配送到家服务，医生会直接进入配送公司的虚拟库开具药品，就诊交费后，将处方交于药师审核，经审核无误即可回家等候配送。医药公司专业人员将在48h内将药品配送到家，配送的全部流程在居民手机APP上可以实时查看、全程追溯，签约医生还可以通过手机APP对患者进行相关药事服务，以确保用药安全。

方庄社区卫生服务中心基于IFOC模式的社区居家养老医疗服务模式，充分利用了信息化手段，形成了以居家养老医疗服务为基础、社区服务为依托、机构养老为辅助的三位一体的养老服务格局，与物联网、互联网、歌华有线电视网的“三网融合”，是创新居家养老医疗服务的实践。该模式达到了有效整合资源、节约医疗成本的目的，以期为社区居家养老模式提供借鉴。

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本文信息来源于：郝岩，王丽，刘新颖，等．方庄社区卫生服务中心基于IFOC模式的社区居家养老医疗服务模式研究［J］．中国全科医学，2018，21（34）：4212-4216．［www.chinagp.net］