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目前，产前嵌合是临床遗传咨询中的一大难题。在2019年6月13日-16日召开的上海红房子论坛暨第五届复旦大学附属妇产科医院国际妇产科高峰论坛上，中国妇产科在线有幸采访到复旦大学妇产科医院张月萍教授，张教授就产前嵌合确诊后的处理经验、产前诊断有效的质控手段、产前诊断中怎样更好地对嵌合体进行最后诊断等方面做了详细讲解。 张教授，您好，非常感谢您接受中国妇产科在线的采访。首先，欢迎您来到中国参加红房子论坛。产前嵌合是临床遗传咨询中的一大难题，在进行产前嵌合确诊后的处理上您有哪些经验呢？ 产前嵌合现象非常普遍，无论诊断还是诊断后的咨询，都存在一定困难，因为产前嵌合在不同的组织中，异常细胞比例不同，事实上，产前诊断时受取材方法的限制，只能取到某个部位，例如绒毛活检，因为只能取到一个点，所以不知道这点之外是否存在异常细胞，这也是产前诊断最难的一个方面。临床中经常有这样的病例，胎盘解剖后不同部位的嵌合体比例不同，这对我们来说是一个很大的挑战。
在后期咨询中，遗传学报告只是一个非常刻板的数字，医生要结合实际情况，例如指标，评估胎儿是否有发育方面的异常，如发育落后、羊水量、肾脏和心脏方面的畸形等。另外，还要结合大量文献研究解读报告。嵌合体的咨询与处理并没有固定模式，临床上遇见特殊病例时，医生常常需要参考文献，如果文献报道同一类型的嵌合体致畸风险非常高，就需要提高警惕。相反，有些嵌合体预后非常好，就不需要过多关注，没有必要让孕妇焦虑不安，这是产前诊断过程中我们需要注意的问题。
再有就是随访，嵌合体在中孕期不一定有异常表现，但在胎儿生长发育过程中，甚至出生之后却可能出现异常，因此在孕妇咨询的时候要给与提示，如果孕妇有保留胎儿的愿望，一定要说明保留胎儿的风险，并且指导孕妇在患儿出生后进行后续治疗，促进患儿尽早康复。 产前诊断是发现并确诊嵌合体的重要手段。而产前诊断的质控是产前诊断的重中之重，因为报告的质量决定了遗传咨询的科学性和正确性。请您谈一下产前诊断有哪些有效的质控手段呢？ 产前诊断有三个取样时间，因为羊水穿刺的安全系数较高，大多数孕妇应用的是中孕期的羊水穿刺，其他方法包括早孕期的绒毛取样和中孕期的脐带血穿刺。我主要讲一下羊水穿刺的质控： 1）拿到一份羊水标本之后，通常先备份，以备羊水培养或其他实验失败之后，可以应用备份的羊水进行检测，避免重复进行羊水穿刺。 2）在培养过程中收获细胞之后，根据国际规范标准，至少要计数20个，如果没有达到这一标准，这份报告的准确性就要大打折扣。规范的实验室会把试验方法及观察的细胞数量写在报告上，告知临床医生。临床上也经常见到一些不规范的报告，找到一个异常细胞就进行报告，这样会增加孕妇的焦虑，也会使临床医生的后续处理非常麻烦。 3）核型分析要达到一定的条带数，染色体条带越长，分辨率越高。有些实验室做的染色体条带很短，未达到300条带，就会漏掉一些重复/缺失片段，在这方面，我国都有相应的规范。另外，现在国际上都已经开始应用新的方法，如高通量测序或染色体微阵列序列分析，这是2010年之后出现的新技术，敏感性提高很多，同时也带来了新的挑战。我们发现大量的微重复和微缺失原来是检测不到的，现在的芯片技术却可以检测出来，但是，微重复和微缺失的致病性与危害还是未知的，尚无国际、国内的统一规范，这是产前诊断面临的难点和热点。相信在不久的将来，相关规范就能够出台，对指导临床医生如何解读报告和孕妇的后续处理将有巨大帮助。 有研究表明羊水穿刺产前诊断中，并非所有嵌合体都是真性嵌合，请您谈一下产前诊断中怎样更好地对嵌合体进行最后诊断？ 我们拿到羊水标本之后，要在体外进行培养，必须人为加入各种各样的刺激因子，保证细胞的生长，只有细胞生长到一定时期，并且达到中期的时候，才能观察到清晰的染色体。在这一过程中，很可能因为实验中的人为因素，导致出现一部分异常细胞，这就称为假性嵌合。避免这一现象的方法就是在核型分析时增加计数的细胞量，一般发一份产前诊断报告需要观察到20个细胞，如果在20个细胞中发现一个异常细胞，就必须增加计数细胞量，如果在增加计数量后未发现异常细胞，就考虑为假性嵌合。另外，现在还有更敏感的检测手段——高通量测序和染色体芯片，染色体芯片对于嵌合体的敏感性为30%，高通量测序可以达到20%。对于低比例嵌合，我们还会对标本做荧光原位杂交技术（FISH），这个技术能够看到上千个细胞，对于嵌合体的辅助诊断很有帮助。 
张月萍，主任医师，博士，复旦大学附属妇产科医院集爱遗传科主任，中国遗传学会遗传诊断分会委员，上海市遗传咨询专家委员会委员，上海市产前诊断技术专家委员会委员，上海医师协会母胎医学分会委员，上海医学会生殖医学分会委员，上海医学会分子诊断专业委员会委员，上海医学会超声分会委员，上海遗传学会遗传与分子诊断专业委员会委员。长期从事生殖遗传学、出生缺陷干预和产前诊断的临床和研究工作，承担并参与完成国家级和省部级多项科研项目，在国内外期刊发表论文50余篇，主编、参编医学专著五部。
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