超低位腹透置管，你敢吗？

腹膜透析 ( PD ) 是终末期肾脏病替代治疗的一种有效方式。因其居家透析的特点以及突出的卫生经济学优势等因素，越来越多的国家和地区在推广「PD优先」的透析政策。为顺利进行腹膜透析，建立和维护安全通畅的腹膜透析导管通路是腹膜透析的首要条件。然而腹膜透析导管移位、堵塞的并发症仍然是导致腹膜透析导管功能不良的主要原因。

近年来，许多学者在腹膜透析导管置入方式的革新方面做了大量工作。这些研究普遍认为，腹腔镜下腹膜透析导管置入术能极大地减少导管移位、堵塞的并发症。但是，在我们这样的发展中国家推广腹腔镜下腹膜透析导管置入术不现实。为此，我国的一些肾脏病专家根据中国人群的特点，研发了低位腹膜透析导管置入术。

尽管这种低位法可以降低导管尖端移位和阻塞的发生率，但其发生率仍高于腹腔镜下腹膜透析导管置入术。腹腔镜法的优点可能在于腹腔镜手术中导管穿入腹膜的位置仍低于低位法。在这一发现的启发下，笔者开始探索 PD 导管置入术中最低导管置入点。经过一系列的尝试后发现，距离耻骨联合以上 3~4 厘米似乎是解剖法置管所能达到的最低点。这种方法被称为极低位腹膜透析导管置入术。

手术要点

采用腰麻。

术前予导尿排空膀胱。

以耻骨联合上 4 cm、正中线左旁开 3 cm 为中心纵行长约 3 ~ 4 cm 为手术切口。

皮下隧道呈弧形并开口于正中线右侧（见下图）。

术中切开腹膜后，用卵圆钳测量腹膜切口至膀胱直肠凹陷或子宫直肠凹陷之间的距离，并根据此距离剪除部分过长的 Tenkhoff 直管（约 2 ~3 cm）。

一些商榷之处

术中需分离的腹膜外脂肪较厚（但同时腹膜也厚，荷包缝合时不易撕裂）。

术后部分患者的导管末端可能会被充盈的膀胱向上抬（但即使上抬后导管末端仍处于小骨盆内，不影响腹透液的引流，而且膀胱排空后导管能即刻复位）。

Tenkhoff 直管被剪除约 2 ~ 3 cm 后，对腹透液的灌注及引流没有影响，这与现有的低位法文献报道一致。

笔者实践发现，这种极低位法可以完全避开大网膜，而且导管尖端移位的发生率为零，导管的技术存活率也能大幅提高。极低位腹膜透析导管置入术是一种简单、安全、有效并值得推广的置管法。

低位及极低位腹膜透析导管置入术示意图及术后X片

作者单位：江苏大学附属武进医院肾内科

参考文献

1. Peritoneal dialysis catheter insertion using a very-low-site approach: a 5-year experience. Int Urol Nephrol. 2019, 51(6):1053-1058.

2. Zhang Li, Liu Jia, Shu Jie, et al. Low-Site Peritoneal Catheter Implantation Decreases Tip Migration and Omental Wrapping. Peritoneal Dialysis International, 2011, 31(2): 202-204.