全科警示录▎尴尬时分——黑点

全科医学是什么？全科医生是什么？

相信随着对医学、对疾病、对社会的认知越来越深，人们对全科这个概念的探讨也会越来越深入。

“前人栽树，后人乘凉”，我们对未来之路的探索，一定是沿着前人的足迹一步步走下去的。而在全科医学领域，约翰.莫塔(John Murtagh)一定是这样一位为后人播种的前人，为全科人点亮前进灯塔的智者。

《Cautionary Tales: Authentic Case Histories from Medical Practice》即是由约翰·莫塔（John Murtagh）收录并编写的警示故事，是发生在澳大利亚全科诊室的一例例具有反思意味的真实故事。

我更愿意称之为“全科警世恒言”，因为我们习惯把莫塔所著的全科医学教科书称之为“圣经”（The Bible of General Practice），可人非圣贤，孰能无过。

希望通过翻译这本“警世恒言”，能够给各位全科医生带来一点思考和学习上的促进。

在接下来的一段时间内，我们将特别邀请深圳市青年医师俱乐部的诸位老师在每期与大家分享一篇这本书中的一个小故事，并附上国内全科医生的思考和感悟。

本篇选自书中第一章尴尬时分（Embarrassing moments）的Black spot章节。

Chapter I: Embarrassing moments

01

Black spot

黑点

We were very busy with sick patients, teaching students and the GP registrar, and taking many phone calls.

我们忙着“修理”病人，带教学生和全科住院医生，接很多电话。

However, I stopped to answer a query from our registrar who was inspecting a very black lesion on the forearm of a middle-aged male patient.

尽管很忙，我还是停下手中的活，回答一个住院医师的疑问，他当时正在检查一个中年男性病人前臂上的深黑色损伤。

 ‘Do you think I should excise this suspicious pigmented lesion?’

您认为我应该切除这个可疑的黑色素沉着病灶吗？他问道。

After a cursory glance I said, “a good idea—use the standard elliptical excision with a 3 mm margin and send it to pathology'.

粗略瞟了一眼后，我说道：好提议，你用标准椭圆切除术取边缘为3毫米的标本然后送病理检查。

A few days later the bemused registrar showed me the report—‘black paint'.

几天后，这位住院医师支支吾吾地给我看病理报告结果——黑色颜料。

Yes, indeed it was and the patient, now supporting an unnecessary wound, confirmed that he had been painting in the days preceding the consultation.

 是的，这块黑色污点确实是颜料。经证实，病人在就诊前几天一直在画画，来医院后就莫名其妙地添上了一块本不该有的伤口。

We had both learned a valuable lesson—take a good history, don't rush decisions and be very careful when you are extra busy and stressed.

我和这位住院医师都学到了宝贵的一课——当你极其繁忙压力过大时，不要急着做决定，而应保持谨慎，先耐心地询问病人采集病史。

It would be best practice to acquire a dermatoscope and become skilled in its use

最好的办法是买一个皮肤镜并且熟练使用它。

翻译/吴伟、胡栓(汕头大学医学院)

• 全科医生手记

01

尴尬的“黑色素”误诊

周杨威/北

在当下时代，医生具有多重角色，担负多重任务，常常会身处忙碌中应接不暇。即使在社区，多数全科医生接诊病人的时长也相当有限，可能仅有几分钟。因此如何在短时间内做出正确的临床决策显得尤为关键。

细读此病例后，深觉有几点需要我们引以为戒和深思。

1

首先，病史询问和查体必不可省，以避免先入为主。

病例中上级医师明显被住院医师的问题引导，直接考虑的便是：是否切除“病变”送检。

不得不感慨说话的艺术。反思此处提醒我们，面对提问，应保持中立客观不被带跑偏。

解决方案：坚守接诊原则，明确就诊原因，从病史查体开始，虽觉繁却不可省。而省时的最佳方案应是熟练，这需要我们无数次的刻意练习。

优秀的外科医生术前常常预演手术过程，突发状况的处理等等，而我们想要成为优秀的全科医生也应该需要反复的预演，调动运用我们可以调动的资源。

此外，从此例皮肤查体中还得出一处提醒：注意查体时皮肤表面的清洁。

2

其次，接诊中患者的参与感和认同感不可忽略。

病例比较简短，没有介绍医患之间关于额面部局部皮肤活检切除术的沟通，个人认为在向病人介绍病情和下一步诊断治疗计划的过程，是再次确认诊疗思路的过程，也是我们同步纠错的过程。

在这个过程中患者的参与认同让我们了解其需求和顾虑，做出与此例患者相关相符的个体化临床决策。

3

再次，文末提到上级医师认为避免此类尴尬误诊再次发生的最佳解决办法是皮肤镜的投入使用。

皮肤镜是由透照光源和光学放大镜组成。最常用的皮肤镜可放大10倍。经文献查阅，皮肤镜检查在检出黑色素瘤方面比肉眼检查的识别能力更强。

临床检查联合皮肤镜检查可提高皮肤癌诊断的准确性，敏感性为90%（95%CI 80%-95%）,特异性90%（95%CI 57%-98%），仅依据临床检查敏感性为71%（95%CI 59%-82%），特异性为81%（95%CI 48%-95%）。

虽然诊断敏感性提高，但特异性并没有降低，意思就是这项检查并不增加良性皮损的不必要切除。

研究显示，在初级保健机构中进行短期的培训，有的研究甚至只培训1天，可以让非皮肤科医生掌握简化的诊断流程，提高对黑色素瘤的诊断和转诊准确率，减少良性皮损的切除。

但是皮肤镜的使用存在一定局限性：

1. 镜检结果解读比较主观，与操作者的解读经验相关；

2. 皮肤癌诊断金标准仍是组织病理学检查 ；

3. 数码皮肤镜图像适合远程解读会诊，但是诊断准确性与当场在体皮肤镜检相比略有不足。
   

尽管存在一定的局限性，但是作为一种非侵入性诊断工具，具有通过排除临床方面相似但皮肤镜表现不同的皮肤病以缩小鉴别诊断范围的优点，提高色素性和非色素性皮肤肿瘤的诊断，其临床应用范围也不断增加，包括各种皮肤和皮肤附属器疾病的诊断、预后评估和治疗监测。

4

最后，学习一下黑色素瘤的筛查诊断。

《黑色素瘤诊疗规范（2018年版）》指出对高危人群进行筛查检测，以利于早期发现、早期诊断、早期治疗。

高危人群主要包括：严重的日光晒伤史、皮肤癌病史、肢端皮肤有色素痣或慢性炎症，及其不恰当的处理，如盐腌、切割、针挑、绳勒等。

皮肤视诊和触诊是早期诊断的最简便手段，还应注意除原发病变外的受累部位和区域淋巴结的视诊和触诊。

色素痣的早期恶变症状总结为ABCDE法则：即A非对称；B边缘不规则；C颜色改变；D直径，其中对于直径>1cm的色素痣最好做活检评估；E隆起。此外还应考虑恶变速度。

指南中指出皮肤镜可以弥补肉眼观察的不足，同时可以检测和对比可疑黑色素瘤的变化，提高黑色素瘤早期诊断的准确度。黑色素瘤进一步发展可出现卫星灶、溃疡、反复不愈、区域淋巴结转移和移行转移。

再次回顾这例误诊病例，深觉上级医师诊断之草率，皮肤镜的使用虽然可以提高诊断准确度，但前提是以必要的病史询问、临床查体以及病情评估监测为基础。

同时通过文献查阅，也认识到皮肤镜的临床应用范围越来越广以及经过培训后皮肤镜在初级保健机构应用的可能性。

在社区诊疗工作中，我们经常接诊到有皮肤疾病困扰的患者，肉眼辨别的确有限，或许未来可以借助便携的皮肤镜辅诊。

【参考文献】

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5. Westerhoff K , Mccarthy W H , Menzies S W . Increase in the sensitivity for melanoma diagnosis by primary care physicians using skin surface microscopy[J]. British Journal of Dermatology, 2000, 143.

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10.中华人民共和国国家卫生健康委员会. 黑色素瘤诊疗规范（2018版）.中华人民共和国国家卫生健康委员会官网.

附图：各种皮肤镜