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【引用本文】韩加刚，王振军. 低位直肠癌保肛手术方式选择[J]. 中国实用外科杂志,2019,39(7):676-680.
低位直肠癌保肛手术方式选择 韩加刚，王振军 中国实用外科杂志,2019,39(7):676-680 随着新辅助治疗的推广、微创技术的进步和新手术技术的开展，低位直肠癌的保肛率逐年增加。在保证肿瘤根治性的前提下，改善病人的术后生活质量成为低位直肠癌治疗的重要目标。目前，低位保肛手术主要有：（1）内括约肌切除术（ISR），如完全ISR、次全ISR、部分ISR和改良的部分ISR。（2）经肛门局部切除术，包括经肛内镜微创手术（TEM）和经肛微创手术（TAMIS）。（3）经前会阴超低位直肠切除术（APPEAR），即经会阴另做切口实施，目前较少应用。（4）经肛全直肠系膜切除（TaTME）手术：初步研究证实可安全、有效用于低位进展期直肠癌的保肛，该技术需要一定的学习曲线，目前已经制定专家共识和操作规范、实施手术系统培训、开展多中心前瞻性研究，有望成为低位直肠癌保肛的重要术式。
基金项目：国家自然科学基金（No.81541101）；首都临床特色应用研究（No.Z121107001012131）；首都卫生发展科研专项（No.首发2018-1-2032）；北京朝阳医院1351人才培养计划项目（No.CYXZ-2017-09）；北京市属医院科研培育项目（No.PX2019012） 作者单位：首都医科大学附属北京朝阳医院普通外科，北京 100020 通信作者：韩加刚，E-mail：hjg211@163.com 低位直肠癌是指距离肛缘<5 cm的直肠癌，对这部分病人通常采用传统的腹会阴联合切除术（APR），病人需接受永久性造口，降低了生活质量。近年来，随着对肿瘤下切缘1 cm甚至0.5 cm安全距离和1 mm环周切缘距离的认可，以及新辅助治疗推广和手术技术的进步，低位直肠癌的保肛率逐年增加。在保证肿瘤根治性的前提下，保留肛门和改善病人的术后生活质量成为低位直肠癌治疗的重要目标。本文结合文献和笔者经验，探讨低位直肠癌保肛手术方式选择。 1 内括约肌切除术 根据内括约肌切除范围，内括约肌切除术（ISR）分为完全ISR、次全ISR和部分ISR。完全ISR即经肛门括约肌间沟切除全部内括约肌（图1a）；次全ISR即在齿状线与内括约肌间沟之间的位置垂直于肛管长轴环形切开内括约肌全层（图1b）；部分ISR即在齿状线附近环形切开内括约肌全层（图1c）。在部分ISR基础上，笔者所在团队提出了改良的部分ISR（图1d），即如果一侧癌灶向肛门方向侵犯较多，通常对侧可沿该齿状线上缘水平切断直肠，保留部分齿状线［1-2］。研究结果显示，在保证远端2 cm的肛门内括约肌切除距离，快速冰冻病理学检查证实切缘无癌残留的条件下，接受改良的部分ISR病人肛门功能明显改善。 
多数研究认为，ISR术后并发症发生率及病死率与其他结直肠癌手术无明显差异。Akagi等［3］回顾性分析了近年的ISR相关研究发现，其术后并发症发生率为7.5%~38.3%，以吻合口漏、吻合口狭窄、肠瘘、盆腔脓肿、出血、吻合口缺血和伤口感染等较常见，其中吻合口漏是最严重的术后并发症，发生率为4.8%～48.0%。行预防性末端回肠造口则可减轻吻合口漏的严重程度。 文献报道，ISR的R0切除率可达92%。Kim等［4］比较了直肠癌低位前切除（LAR）和ISR的长期研究结果，共纳入624例病人，两组病人的5年局部复发率、无病存活率（DFS）和总存活率（OS）差异无统计学意义。Tsukamoto等［5］的研究也证实，经病例配对后，ISR与APR的3年复发率和5年DFS差异无统计学意义。日本大肠癌研究会（JSCCR）发起的一项纳入2125例ISR病例的多中心研究中，Ⅰ期直肠癌的5年OS为92.8%，DFS为87.5%，Ⅱ期分别为89.3%和73.0%，表明ISR可以获得满意的肿瘤学预后［6］。研究认为，环周切缘阳性是导致直肠癌术后盆腔或吻合口周围复发的重要原因，确保经括约肌间隙解剖和保证充分的切缘（环周切缘>2 mm和远切缘>1.5 mm），可以降低ISR术后复发率［7］。对于齿状线附近或侵犯内外括约肌间的肿瘤，通常须切除部分外括约肌才能确保环周切缘阴性。 肛门功能是低位直肠癌保肛手术后面临的重要问题。一项纳入1289例行ISR病人的研究表明，51.2%的病人术后肛门功能较好，通过Kirwan分级对术后肛门功能进行评价发现，多数ISR术后病人的肛门功能可以被接受［8］。Koyama等［9］比较了LAR和ISR病人的预后，平均随访6年，两组病人的排便功能和排便生活质量差异无统计学意义，故认为ISR可能是无法接受LAR病人的理想的保肛选择。笔者研究证实，预防性造口和术后2周开始的提肛锻炼可有效改善术后肛门功能，具体为两种动作：一种是肛门有节律地收缩与舒张；另一种是持续收缩，每次30 min，每天3次［2］。采用平滑肌成形术替代切除的内括约肌也可能有助于改善术后肛门功能。 总之，ISR并未降低符合手术指征的超低位直肠癌病人的5年存活率，大部分病人术后的肛门功能尚好，在保证根治的基础上尽可能地保留括约肌和齿状线，将有效减少肛门失禁的发生。
2 经肛局部切除手术 对于部分早期直肠癌、直肠癌新辅助治疗后和不能耐受经腹手术的姑息治疗，可考虑采用经肛局部切除。手术指征是无淋巴结转移的T1期直肠癌，术前检查肿瘤较小、可推动，内镜超声或MRI检查提示肿瘤淋巴结阴性和局限于肠壁内。目前，经常采用的技术包括经肛内镜微创手术（TEM）和经肛微创手术（TAMIS）。TEM最初是用于内镜无法切除直肠无蒂息肉，借助于双眼视角和3D视野，有助精准切除肿瘤。TAMIS由Atallah等［10］于2009年提出，借助经肛多通道单孔、传统腹腔镜器械和二氧化碳气腹机，用于直肠腔内手术。该类技术最初用于良性疾病的手术治疗，后来逐步用于直肠癌保肛手术治疗。虽然对肿瘤治疗的根治性仍存在争论，由于避免大手术和手术相关并发症，对术后肛门功能和生活质量影响较小，应用日益广泛。TEM的中转开腹率为5%，并发症发生率为6%~31%，主要是出血和穿孔。TAMIS的并发症发生率约为7%，切缘阳性率为4%。 Bach等［11］总结了424例接受TEM的直肠癌病例，对于高中分化pT1期肿瘤、直径＜3 cm、无淋巴血管侵犯、达到R0切除的病人，随访36个月，93%的病人无复发，而未达到上述标准的病人复发率明显升高。同样，Borschitz等［12］发现，高危T1期肿瘤、切缘＜1 mm、肿瘤破碎或R1切除病人的10年存活率仅为49%，而低危肿瘤和R0切除的存活率则为89%。经肛局部切除后发现高危因素的病人，即刻接受根治性手术的预后与一期根治手术相当，而延迟接受TME手术病人的预后明显较差。因此，有必要在经肛局部切除术后做好即刻TME手术的准备。局部切除还可用于新辅助治疗后的直肠癌病人，一项纳入237例接受局部切除的新辅助治疗后直肠癌病例的系统性综述指出，ypT0期病人的局部复发率为0，远处转移率为4%；ypT1期分别为2%和7%；ypT2期分别为7%和7%；ypT3期则高达21%和12%［13］。因此，经肛局部切除可用于新辅助治疗后病理完全缓解的病例，如术后病理学检查切缘阳性或分期较晚，可追加手术［14］。一项回顾性研究对TEM和TAMIS进行比较，结果显示，行TAMIS病人的手术时间明显缩短（45 min vs. 65 min），再入院率明显降低（4.4% vs. 17.0%）［15］。采用经肛局部切除治疗低位直肠癌时须严格掌握手术指征，一旦证实切缘阳性，应即刻做好追加手术的准备。
3 经前会阴超低位直肠切除术 经前会阴超低位直肠切除术（APPEAR）由Williams等［16］于2008年提出，联合经腹部和经会阴操作，其中会阴操作经直肠阴道或直肠尿道之间的手术平面游离和切除肿瘤，主要用于位于肛提肌和肛门外括约肌上缘之间的超低位直肠癌，即病灶距离肛缘2~5 cm直肠癌的保肛手术。该手术不损伤肛门括约肌，故对术后肛门功能，尤其是肛门静息压和压榨压影响较小。采用SF-36问卷调查研究亦表明，在回肠造口还纳后，行APPEAR的病人术后生活质量无明显降低。Williams等［16］初期报道14例病人，平均远切缘20 mm，环周切缘5 mm，无围手术期死亡和严重并发症发生，无局部复发，但会阴伤口感染和瘘的发生率高达50%。后期报道也证实了APPEAR联合腹腔镜TME手术治疗低位直肠癌的可行性［17］。文献报道，APPEAR会阴伤口并发症发生率为15.4%~60.0%，而会阴伤口感染可继发吻合口-会阴瘘［18］。 虽然APPEAR可以获得更大的直肠远切缘，适合用于超低位直肠癌的保肛，但由于会阴伤口并发症的高发生率和并发症后续处理的复杂性，使该技术的应用和推广受到限制。
4 经肛全直肠系膜切除手术 在TME、腹腔镜技术、经自然腔道内镜手术（NOTES）和TEM的基础上，结合动物实验和尸体解剖研究，Sylla等［19］于2010年首次报道了经肛全直肠系膜切除（TaTME），Zhang等［20］于2012年首次报道了完全的TaTME。目前，国际上主流的方法是经腹腹腔镜手术联合经肛门TME的杂交手术。TaTME在理论上能够保证足够的肿瘤远切缘、降低环周切缘阳性率和提高保肛率。 行TaTME的直肠癌病人纳入标准包括：骨盆狭窄、前列腺肥大、内脏肥胖或BMI＞30、肿瘤直径＞4 cm、肿瘤距离肛缘较近、新辅助放疗后解剖平面难以辨认和远切缘难以确定。但在临床实践中，众多低体重、肿瘤位置较高的病人也纳入研究中。另外，由于解剖操作视角与传统经腹手术不同，TaTME技术相对复杂，通常建议由具备一定腹腔镜操作经验以及TAMIS或TEM、ISR手术经验的医师实施，而且建议最初选择女性、良性疾病和无盆腔放疗史的病例。目前认为，系统性的培训和尸体解剖操作有助于快速掌握TaTME。 早期Meta分析指出，TaTME手术标本的系膜完整率为88%，部分完整为6%，环周切缘阳性率为5%，远切缘阳性率为0.3%［21］。de Lacy等［22］报道的大样本研究证实，TaTME标本的系膜完整率为95.7%，环周切缘阳性率为8.1%，远切缘阳性率为3.2%。与腹腔镜经腹手术相比，TaTME的标本质量明显提高，直肠系膜残留率明显降低（3.1% vs. 46.9%，P＜0.001）。一项来自荷兰的全国研究证实，与腹腔镜TME相比，TaTME的中转开腹率显著降低，而环周切缘阳性率和吻合口漏发生率差异无统计学意义［23］。目前，对TaTME争论主要集中在是否完整切除直肠系膜，Veltcamp等［24］通过术后6个月MRI检查证实，腹腔镜TME的系膜残留率为46.9%，而TaTME仅为3.1%，其在一定程度上证实了TaTME的手术根治性。 TaTME也有一定并发症存在。文献报道，TaTME的中转开腹率为0~9.1%，术中输尿管损伤发生率为0.7%，膀胱损伤发生率为0.3%，盆侧壁损伤出血发生率为1.0%~3.0%。总术后并发症发生率为27.0%~35.0%，其中吻合口漏发生率为5.7%~6.1%。国际TaTME登记注册报道的1594例TaTME手术中，30 d内的吻合口漏发生率为7.8%，迟发漏发生率为2%，吻合口漏多见于男性、肥胖、吸烟、肿瘤较大、糖尿病病人［25］。由于会阴在直肠内操作，继而进入直肠周围平面，难以避免术中污染，骶前脓肿发生率为2.2%［29］。关于术后生活质量的两项研究均证实，TaTME与腹腔镜TME手术相比，两组病人的性功能评分和LAR术后综合征发生率相似，但TaTME病人术后肛门功能较差，这可能与TaTME切除了更多的肿瘤远切缘有关［26-27］。 TaTME开展时间较短，目前缺少长期随访的肿瘤学结果。系统性综述分析指出，行TaTME的直肠癌病人术后18.9个月的局部复发率为4%，远处转移发生率为8.1%［28］。一项对比TaTME和腹腔镜手术的研究中，平均随访31.9个月，局部复发率分别为5.3%和5.7%［29］。上述研究表明，TaTME的肿瘤控制率与腹腔镜经腹手术相似。 从目前研究来看，TaTME具有较低的中转开腹率、与传统腹腔镜或开放手术相似的术后并发症发生率、较高的标本质量和理想的肿瘤学结果。但须警惕，目前TaTME的病例主要集中在大的医学中心，手术结果的可复制性是很大的问题，因此，中华医学会外科学分会结直肠外科学组和腹腔镜内镜外科学组联合制定了手术操作指南，以期获得一致的手术质量［30］。但众多因素依然干扰研究的开展，例如，是否完成学习曲线、是否具备恒压高流量气腹机以消除烟雾、肿瘤距离肛缘距离是否限定、病人的BMI是否统一等。当前正在开展的COLORⅢ研究是一项国际合作的多中心随机对照研究，对比TaTME和传统腹腔镜手术治疗直肠癌的疗效，我国也有多家中心参与该研究，期待该研究结果的早日发布［31］。 在当前医疗形势下，低位直肠癌的保肛率逐年上升，甚至有医师以保肛率作为自身技术水平高低的标志。须注意，外科医师和病人追求的不应仅是肛门形式的保留，术后肛门功能、生活质量、复发率、远处转移发生率和存活率才应该是更受关注的重点，切忌保肛不保功能、保肛不保生存等本末倒置现象的发生。同时，也期待着更多高质量前瞻性研究的开展，证实新的保肛技术确切疗效。
（参考文献略） （2019-06-12收稿）
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