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靳勇主任 继续为大家解读肺结节消融 患者 医生  肺结节消融解读继续  患者  病灶挨着血管的部分，由于血流冲刷，可能会把消融的热量带走，导致温度达不到杀灭肿瘤的数值，血管越细，这种情况发生的几率越低。这种情况有办法解决吗？ 您提到的现象在医学上有个专有名词叫做“heat sink effect”（热沉降效应），这种情况只有紧邻病灶周围的血管直径大于3mm，且进行射频消融治疗时才有可能出现，是因为射频消融的能量有限，有时释放的热量不足以抵抗血流造成的周围冷却。目前我们对肺结节的消融一般采用微波消融，因为微波消融的速度快、能量高，几乎不存在热沉降效应。   医生 患者 贴胸膜的磨玻璃在消融时为避免烫伤胸膜，医生在操作时可能会相对保守，这样会不会导致癌细胞残留，而残留的癌细胞侵犯胸膜? 1.我及所有的消融专家都不认为靠近胸膜的病灶需要非常保守的对待；2.对于正常胸膜的损伤就像对皮肤的烫伤一样并不是不可逆的；3.必要时还可以有人工气胸、人工胸水等多种胸膜保护手段。 医生  患者 消融毫米级别的结节，是否能取到病理？ 对于毫米级别的结节，的确获得满意病理结果是非常困难的，但是对于一个毫米级的结节，即使是恶性的，也无需后续的放化疗及靶向治疗；是否获得病理诊断对后续的治疗和预后没有影响，可能仅仅是对商业保险的赔付有影响。目前我们可以对1cm左右结节在消融的同时获取病理。 医生 患者 术后需要镇痛嘛？多久可以恢复工作？ 消融患者只需要术中镇痛，术后几乎无需镇痛，绝大多数患者术后没有疼痛。术后主要观察是否会存在气胸、出血等并发症，如果没有异常，术后1-2天出院。出院就可以恢复工作，但要注意最好避免剧烈运动2周。 医生 患者 术后是否需要长期随访，一般随访多久？ 我们建议术后3，6，12月进行CT随访复查，之后每年做一次检查。对于肺结节患者无论是否做了消融都需要长期的随访观察，目前对于大多数40岁以上的成人体检也建议加入胸部低剂量CT平扫的内容。为了您的健康着想，胸部CT检查最好持续终生。 医生 患者 消融的时候，进针位置一般在哪里？是根据结节位置而定？ 我们在CT引导下通过皮肤进针，会根据结节的位置和周围情况选择合适的体位和进针路径。进针路径的选择要兼顾安全性和有效性，即以安全彻底治疗为目的进行消融治疗。 医生 患者 消融过的部位万一有复发，还能做重离子等放疗吗？ 理论上消融后复发是还可以做局部放疗或者再次消融治疗的，但遗憾的是，我没有找到类似的消融术后复发进行局部放射治疗（重离子治疗也是局部放射治疗的一种）的文献。但有SBRT复发后进行局部消融挽救治疗的文献，效果也是非常好的。 医生 患者 消融是不是越小越容易彻底，除了和尺寸有关，和结节密度有关系吗？ 肺结节射频消融的效果和结节的大小、周围血管情况关系较密切。使用微波消融，受周围血管血流冷却的影响明显降低，仅与结节大小相关。消融效果与结节的密度关系不大。 医生 患者 肺部小结节患者真的没有感觉吗？很多小结节患者反映偶有胸闷气短，肩胛骨和腰偶有酸疼情况呢？ 单发的小结节对肺组织的呼吸影响非常少，不会存在您能感觉到的影响，这就是需要体检来发现早期的肺癌结节而不是等出现症状再检查发现的道理。但如果小结节数量非常多，占据肺泡或者肺间质，可能会对呼吸功能产生影响。各种不适可能是因为疲劳或者年龄大机体功能下降引起，但需要到医院寻求专业检查除外其他器质性问题。 医生 患者 每个医院消融的仪器是否一样？ 这个问题就像问每个人穿的衣服是不是相同一样，回答是否定的。对于这个问题我还想多说两句，我猜想您问题的目的想了解是不是仪器一样了在每个医院做的消融效果就一样了。实际上，医学是目前自动化程度最低的行业之一，所有的硬件并不是医疗中最关键的因素，就像每个医院的手术刀都是几乎类似的，但能做的手术差异巨大，其中医生或者说人的因素是最主要的。梅贻琦先生说过“大学者，非大楼也，乃大师也”，同样，“医院者，非医器也，乃医护也”。 医生 患者 消融除了现在的病理获取不理想，还有哪些不足，部分医生认为有潜在风险，你认为有哪些风险？ 消融手术过程中还是存在一定的风险的，如气胸、出血等，虽然创伤和风险要远低于传统或者腔镜手术，但绝对不是没有风险。另外，对于较大的病灶，可能会存在消融不完全的可能。 医生 患者 从增生到原位再到微浸润，过程缓慢，是不是越到后面生长速度相对会加快，恶性程度也相应提高？ 肿瘤的生长是一个倍增的过程，一般认为从第一个细胞恶变开始计算，经过 30 多次倍增，瘤体才能达到直径为 lcm 的球体，这需时 7 ～ 8 年之久，但后期发展速度会明显加快，有可能半年，甚至三、二个月就能从1CM长到10CM，但恶性程度是否会随着肿瘤细胞数目的增多明显加大还没有定论。 医生 患者 肺消融治疗适宜不能微创手术的病人吗？ 是的，但肺消融依然有适应症和禁忌症，并不是每一个患者都适合做局部消融治疗，或者说能够从局部消融治疗获益。以下是我参与制定的肺肿瘤消融中国专家共识中的相关内容。 医生 肺消融的适应症和禁忌症 完全性消融 适应症 完全性消融是指通过热消融治疗，使肺部肿瘤组织完全坏死，有可能达到治愈效果并且能长期无瘤生存。 原发性周围型肺癌 ①I期周围型早期非小细胞肺癌 (non-small cell lung cancer, NSCLC)(肿瘤最大 径≤3 cm，无淋巴结转移及远处转移)，合并心肺功能差或高龄( ≥75岁)不能耐受手术切除；②I期周围型早期非小细胞肺癌拒绝行手术切除；③其它局部治疗复发后的单发病灶（如适型放疗后）；④原发性肺癌术后或放疗后肺内孤转移；⑤单肺（各种原因导致一侧肺缺如）【66-70】；⑥ 多原发肺癌在一侧肺两叶或三叶（NCCN v.3. 2017），且肿瘤数量≤3个，肿瘤最大径≤3 cm，且无其他部位的转移病灶。 肺部转移瘤 某些生物学特征显示预后较好的肺内转移瘤（如肉瘤、肾癌、结直肠癌、乳腺癌、黑色素瘤和肝细胞癌）。如果原发病能够得到有效治疗，可进行肺转移瘤的消融治疗。单侧肺病灶数目≤ 3个（双侧肺≤ 5个），多发转移瘤最大肿瘤的最大直径≤ 3cm，单侧单发转移瘤的最大直径≤ 5cm，且无其他部位的转移。对于双侧肺肿瘤，不建议双侧同时进行消融治疗。 姑息性消融 适应症 姑息性消融的目的是指通过热消融，最大限度地诱导肿瘤凝固性坏死，达到减轻肿瘤负荷、缓解症状和改善患者生活质量的目的。其适应证可以较完全性消融适当放宽。 原发性肺癌 ①肿瘤最大径>3cm，进行多点或多次治疗，或联合其他治疗方法；②原发性肺癌术后肺内孤立性复发；③周围型NSCLC放化疗或分子靶向药物治疗后肺部肿瘤进展或者复发；④周围型小细胞肺癌经过放化疗以后肿瘤进展或者复发；⑤合并恶性胸腔积液的周围型肺癌在胸膜活检固定术后；⑥肿瘤侵犯肋骨或胸椎椎体引起的难治性疼痛，对肿瘤局部骨侵犯处进行消融，可达到止痛效果。 肺部转移瘤 数量和大小超过治愈性消融标准者。 肺消融禁忌证 绝对禁忌证： 有严重出血倾向、血小板<50×109/L和不能纠正的凝血功能障碍者(凝血酶原时间>18s，凝血酶原活动度<40%)。抗凝治疗和/或抗血小板药物在消融前停用未超过5d-7d。 相对禁忌证： 1.有广泛肺外转移者，预期生存<3个月。 2.肝、肾、心、肺、脑功能严重不全者，严重贫血、脱水及营养代谢严重紊乱，无法在短期内纠正或改善者，严重全身感染、高热（>38.5℃）者。 3.严重的肺纤维化，尤其是药物性肺纤维化。 4.消融病灶同侧恶性胸腔积液没有很好控制者。 5.美国东部肿瘤协作组(Eastern Collaborative Oncology Group, ECOG)体力状态评分>3分(表1) 6.心脏起搏器植入、金属物植入者不建议使用RFA消融，但可以使用MWA。 表1:ECOG评分标准
肺消融的预后答疑 患者 部分病友对消融之所以下不了决心，归根结底最担心的还是彻底性问题，想进一步再问一下，消融如果不幸遗留了癌细胞，复发的话会比之前的结节更严重嘛？或者是不是可以这样理解，磨结节消融掉了一部分，即便不够彻底，是不是消融也比没消融要好些？因为大部分已经不好的细胞已经死亡了。 我非常理解您的担心，消融毕竟是一个新的治疗手段，相比几千年历史的传统医学还不能很快被大家理解和接受。但从客观上讲，我目前看到的对比研究数据，都没有显示消融后的生存期短于手术，消融的不足之一的确是对大的病灶很难做到一次性彻底治愈，但消融的优势在于由于创伤非常小，可重复性非常高，在随访过程中如果有病灶的增大或者复发征象，是可以立即再次消融的。至于残存或者复发的肿瘤细胞是否比之前的恶性程度更高，没有这方面的研究数据，但至少消融不会刺激肿瘤细胞的生长或者恶变。另外，消融手段毕竟是一种根治性的医疗手段，肯定比不做治疗的观察临床获益很多。 医生 总结一下对您问题的回答：1.消融对于早期病灶治疗很彻底；2.消融的可重复性高，即使复发可以再次治疗；3.消融不会造成细胞恶变；4.消融治疗的获益远大于坐视不管。 患者 肺结节消融后，原来的磨玻璃结节会在CT上成纤维化影或者其他良性的影像，那这样的话，如果原地再复发的磨玻璃结节，是不是不容易看出来?怎么判断原地又复发了磨玻璃结节? 原地有一块石头还有一滩水，还是很容易识别出来哪里是石头，哪里是水的，这同样适用于肺部的影像，因为纤维化和磨玻璃影的密度在CT上有很大的差异。另外，长期规律的随访对比观察，也可以发现一些异常改变的出现和转归。 医生 患者 肺结节消融后，怎么判断消融是否彻底呢?如果在几个月后CT检查发现同一个地方还是有磨玻璃密度影，是再做第二次消融还是采取手术切除呢?那如果再手术切除，会不会比第一次就用手术方法的伤口更大，创伤更大呢？ 是否彻底消融需要一个3-12月的较长阶段的随访观察，即使消融术后再复发，同样可以再次消融，因为消融相比于外科手术和SBRT的一个最大优势就是可重复性强。极少数消融复发后的患者选择了手术治疗，消融并不会对手术治疗的方案选择产生影响。当然，我建议大家在消融前先去咨询外科医生，明确不接受手术治疗再来接受消融治疗。 医生 患者 听说enb➕消融又精准，并发症又少，请问靳医生作为资深人员能不能给我们介绍下这项技术与传统消融的区别，最主要是疗效上的区别？ 您提到的Enb+消融是利用电磁导航支气管镜（ENB）或放射探头支气管内超声检查（放射状EBUS）等新工具，结合肿瘤消融术（RFA）这使支气管内镜医师希望有新的内镜治疗方法。这方法如果能解决一系列的物理和技术问题，将有可能在未来几十年内挑战现有的治疗手段。但目前仅仅是理论上的前景，临床实践病例非常少，国际上没有超过10例的成组病例报道。 医生 这个治疗是通过支气管镜达到肺周围的病灶，本身在操作上就有一定的难度，而且现在没有非常适合的配合电磁导航内镜的消融工具，目前看到的报道，消融范围仅有12✖️10mm，对于绝大多数的病灶来说都是不够的。这不可避免地会带来高复发率。对于这项技术，我保持谨慎乐观的关注。 患者 如果随访过程中磨玻璃对比前二次CT均无明显变化，那么对多发中8mm左右的或者疑似微浸润的该积极干预，还是仍然选择耐心随访？ 2017版肺结节治疗指南提示，对于6-8mm多发磨玻璃结节，复查CT后根据其中恶性程度最高的结节制定治疗方案，如果疑似微浸润，我建议积极干预。 医生 患者 最近几次听医生提起疤痕癌，就是消融过的肺部会产生疤痕，有医生认为有疤痕癌变的风险，我想了解下肺部的组织是比较特别吗？理论上这种癌变和刨腹产都其他手术引起的疤痕，癌变概率一样嘛？还是肺比较特别，疤痕癌变可能比较高？ 首先“刨腹产”这个词有点可怕，会让大家有极度不适的联想，规范的词应该是“剖腹产”。开个玩笑，下面回答您的问题。瘢痕癌在医学上并不是常见的，根据我的知识体系，良性的瘢痕癌变的几率是非常低的，肺部的瘢痕癌绝大多数来自于慢性迁延不愈的肺结核患者，是由于非常严重的肺结核的反复感染，造成局部的细胞长期经历感染和修复的过程，会出现极少部分的基因突变最后产生恶变。在恶性肿瘤的发生学上，几乎所有的肿瘤都来自于快速增殖或者代谢的细胞，这些细胞在不断的更新过程中可能会累积多个基因位点突变，最后致癌。也就是说稳定的细胞（包括稳定的瘢痕）是不会致癌的。完全消融的部位，肿瘤细胞完全坏死，将失去再次增殖和致癌的能力。 医生 这个问题涉及比较专业的癌症发生理论，不知道我解释的是否能令您满意。如果还不是很清楚，我建议阅读李治中博士的科普书《癌症.新知：科学终结恐慌》。 患者 美国、日本等医疗比较先进的国家的消融情况吗如何？我们了解到国外好像更推崇SBRT，消融做的比较少是吗？ 目前的研究文献的确是SBRT的更多，主要是局部消融是这些年才发展起来的新技术，还没有被广泛接受用于临床，所以临床相关的数据比较少。但从我看到的数据，局部消融与SBRT相比对患者的长期生存没有差异，甚至和外科切除相比也没有差异。 医生 肺结节消融解读到此结束 靳勇主任 国务院政府特殊津贴专家、苏州大学附属第二医院介入科主任、主任医师、医学博士、博士生导师、中国抗癌协会肿瘤介入治疗委员会全国委员、中国抗癌协会肺癌微创综合治疗委员会常委、中国医师协会介入医师分会消融专业委员会全国委员、科技部创新产业联盟肺癌消融委员会副主任委员、江苏省抗癌协会肿瘤介入治疗委员会常委、江苏省妇幼学会妇产介入委员会副主任委员、江苏省介入医学会委员兼妇幼介入学组副组长、苏州市介入医学会副主任委员。曾荣获苏州大学优秀共产党员、苏州市卫生系统优秀共产党员及青年文明标兵、苏州市医德医风标兵、苏大附二院“十佳”医生等称号。 专业特长 1.肝硬化消化道大出血、顽固性腹水、门静脉血栓的介入治疗 2.肝癌、肺癌、肝血管瘤等良恶性实体肿瘤的介入微创治疗 3.食道、胃肠道、呼吸道狭窄及胆道梗阻的介入微创支架治疗 4.出血及血栓栓塞性疾病的介入微创治疗 5.子宫腺肌症及子宫肌瘤的介入治疗 6.痔疮的介入微创治疗 门诊时间：周二上午 周四上午 读书、健康、微创介入治疗 |
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