心慌,为什么？北京大学人民医院心内科王立群心慌的感觉有哪些？心慌也称心悸，是人们主观上对心跳产生的一种不适感觉心跳加快感心
跳间歇感心跳减慢感心跳紊乱感心跳加强感引起心慌的原因心脏活动的节律和频率改变心脏收缩的强度改变感觉敏感（
在心脏完全正常时也可出现）心慌的性质正常情况下的心慌剧烈运动、精神高度紧张、高度兴奋病理情况下的心慌心律失常（心跳过
快、过慢、早搏、心律紊乱）神经官能症及焦虑情况下的心慌交感神经张力过高，心跳有力常见的心律失常窦性心律失常房室传导阻滞
期前收缩（早搏）阵发性心动过速扑动与颤动正常的心跳起源于哪里？心脏的传导系统心脏的起搏点——窦房结
一、窦性心律失常窦性心动过速窦性心动过缓窦性心律不齐窦房传导阻滞窦性停搏病窦综合征（一）窦性心动过速
定义：窦性心律的频率超过100次/分诱因：生理情况：运动、情绪激动、饮用烟酒、茶或咖啡心外疾患：发热、贫血、甲亢、
低血糖等心脏疾病：心肌炎、心衰等药物：异丙肾上腺素、阿托品临床表现：心慌或无症状心电图表现：窦性P波PP间期<0
.6秒治疗：消除诱因，必要时药物治疗（β阻滞剂、钙拮抗剂）
（二）窦性心动过缓定义：窦性心律的频率低于60次/分原因：生理状况：运动员，体力劳动者或睡眠状态心外疾患：颅内高压、阻
塞性黄疸、甲状腺功能减低心脏疾病：冠心病、心肌炎、心肌病等药物：洋地黄、β阻滞剂，胺碘酮。钙拮抗剂临床表现：除心慌，可有头
晕、乏力、胸痛等心电图表现：窦性P波，PP间期>1秒治疗：消除病因，轻者无需治疗口服生脉饮、红参，
必要时起搏治疗（三）窦性心律不齐定义：窦性节律发生改变，心电图显示不同P-P间期的差异大于0.12秒
原因：与呼吸周期有关：常见于青少年、老年人及植物神经功能不稳定者心脏病或洋地黄使用有关治疗：无需治疗（四）病窦综合征定
义：窦房结或结周组织的器质性病理改变，导致窦房结激动的形成或传导障碍，引起严重的过缓性心律失常：包括窦性心动过缓、窦房
阻滞及窦性停搏。在缺乏有效的逸搏机制的情况下，患者出现心动过缓相关的症状1.病窦的病因继发于器质性心脏病：如冠心病
、心肌病和心肌炎等继发于全身其他疾病：如甲状腺机能减退遗传性疾病：先天性窦房结的结构异常功能性因素：长期迷走神经张力持续性增
高特发性退行性病变：其退行性病理改变可累及到窦房结，约占病窦患者的20％左右。2.病窦的发病机制窦性激动生成障碍伴自律性
明显下降窦性激动传导异常迷走神经张力增强心血管药物的影响3.病窦的临床表现脑供血不足脑机能减退（失眠、眩晕、记忆力减
退、耳鸣等）脑供血不足的发作性加重（短暂的偏瘫、失语偏盲、吞咽困难等）急性脑缺血发作（黑矇、晕厥、阿斯综合征）脑梗塞心脏供
血不足轻者：心悸、气短、胸闷缺血加重：心绞痛、急性心肌梗死严重：心衰、休克、严重心律失常甚至猝死肾缺血肾功能代偿期，很
少有临床表现肾功能失代偿，多尿、蛋白尿、尿比重下降等肾功能恶化，尿毒症注意：患者可能属于亚临床型、可能有间歇性，特别还会
有适应性4.病窦的心电图表现病窦综合征的基本表现严重的窦性心动过缓窦房阻滞窦性停搏病窦综合征的伴发表现房室交界区
逸搏心律（甚或室性逸搏心律）房性快速性心律失常（房速、房扑、房颤）——慢快综合征5.
病窦综合征的诊断典型病窦的诊断心电图存在窦缓、窦性停搏、窦房阻滞的表现，而且长间歇≥2秒又伴晕厥者；心电图存在窦缓、窦性停
搏、窦房阻滞的基本表现，也有≥2秒的长间歇，虽然不伴晕厥，但能明确地排除引起心电图长间歇的常见原因（代谢性疾病、神经系统疾病、药物
性原因等）。不典型病窦的诊断（1）动态心电图的诊断标准：平均窦性心率<50次/分最低窦性心率<40次/分并持续1分钟
以上（2）窦房结功能的激发试验给予阿托品或异丙肾上腺素，观察30分钟，给药后最高心率<90bpm为阳性，最高心率>100b
pm为阴性，介于90～100bpm之间为可疑阳性运动试验：运动后心率的提高<30bpm或最高心率<90bpm，试验结果为阳性
⑶窦房结固有心率的测定固有心率是指阻断心脏的自主神经后，窦房结表现出的心率。注射阿托品（0.02mg
/kg）及心得安（0.4mg/kg）阻断自主神经后获得的心率为患者的固有心率。当实测的固有心率<0.82×心率预测值（>
45岁者），或实测的固有心率<0.86×心率预测值（<45岁者）时，试验结果为阳性，支持病窦综合征的诊断。心率预测值＝
118.1－0.57×年龄⑷心脏电生理测定窦房结功能当窦房结恢复时间≥1600ms或窦房传导时间>130ms时，电生理
测定的结果为阳性6.病窦综合征的治疗对因治疗：原发基础心脏病的治疗对症治疗：药物治疗：中药：附子汤、生脉饮、口嚼
红参等西药：阿托品、麻黄素、莨菪碱、舒喘灵、异丙肾上腺素起搏器治疗二、房室传导阻滞房室传导阻滞是临床常见的一种缓慢心律失常
，定义为心脏的激动从心房到心室的传导发生了延迟，部分或全部阻滞按照严重程度分：一度、二度、三度阻滞按阻滞部位分：房室结、希氏束
、束支或分支、室内传导阻滞1.房室传导阻滞的病因继发器质性心脏病：冠心病、心肌炎、心肌病、
传导系统钙化遗传性病因：家族性传导阻滞（Lenegre病）退行性病变：老
年退行性房室传导阻滞（Lev病）医源性：药物、心脏手术、射频消融术、放射治疗、先心病介
入性封堵术等治疗引起房室传导阻滞其他：特发性房室传导阻滞2.房室传导阻滞的临床表现轻者毫无症状，重者可发生猝死，症状的程度
决定于阻滞的程度及部位一度房室传导阻滞：可长期无症状，PR间期过长（>350ms）时可影响心功能而出现症状。二度房室传导阻滞：
文氏型多数无症状，少数心悸；当心室脱落比例较大并形成心动过缓时，可出现头晕、乏力、胸闷、气短、心功能下降等。三度房室传导阻滞：
房室结阻滞，心室逸搏率较快，多数患者仅有轻度的眩晕、头昏，少数可发生黑矇希浦系阻滞，逸搏心率较慢，脑缺血的症状将较重，常发生黑矇
、晕厥，甚至猝死注意：间歇性三度房室传导阻滞，晕厥发生率较高3.房室传导阻滞的心电图表现房室传导延长——PR间期
延长部分室上激动不能下传心室——部分QRS波脱落室上激动完全不能下传心室——房室分离4.房室传导阻滞的
诊断体表心电图、动态心电图希氏束电图能明确、直观地鉴别房室结阻滞和希浦系阻滞，是房室传导阻滞定位诊断的金标准5.房室传导
阻滞的治疗药物治疗肌注或静注阿托品：1-2mg静滴异丙肾上腺素:1～2μg/min，给药后的目标心率约为40～60次/分起
搏治疗急性发作：临时起搏慢性房室传导阻滞：永久起搏三、期前收缩期前收缩又称过
早搏动，简称早搏，是由于异位起搏点兴奋性增高，发出的冲动提前使心脏收缩所致。是临床上最常见的心律失常按起源部位分为：房性、房室
交界性及室性三类按频率分为：偶发与频发与正常窦性心律交替出现可呈现二联律、三联律三、期前收缩诱因：生理性：精神或体力
过度疲劳、情绪紧张、烟酒过量、饱餐病理性：冠心病、风心病、心肌炎、心肌病、二尖瓣脱垂药物、电解质紊乱临床表现偶发者可无症
状，部分人有心悸或心跳暂停感频发或连续出现时，心悸、乏力、头晕、胸闷、憋气、晕厥等症状，并可诱发或加重心绞痛、心力衰竭1.
房性期前收缩2.室性期前收缩3.房室交界性期前收缩四、阵发性心动过速是由三个或三个以上连续发生的期前收缩形成的阵发、快
速而规律的异位心律分为：房性心动过速房室折返性心动过速房室结折返
性心动过速室性心动过速临床特点：突然发作、突然终止
可持续数秒、数小时甚至数日，自动停止或经治疗后停止1.阵发性室上性心动过速病因：
常见于肺源性心脏病、瓣膜性心脏病、冠心病、高血压、心肌疾病、甲状腺功能亢进或正常人临床表现：
心悸、头晕、胸闷、胸痛、晕厥、黑矇可伴恐惧感心电图表现：节律规则、频率150
-250次/分，窄QRS波诊断：体表心电图、动态心电图、运动试验、电生理检查治疗：针对基础疾病治疗
药物：β阻滞剂、普罗帕酮、莫雷西嗪、胺碘酮射频消融术室上性心动过速2.室性心动过速
分类：持续时间<30秒为非持续性持续时间>30秒为持续性病因冠心病、心肌炎、心肌病、瓣膜性心脏病、二尖瓣脱垂诱因运动
、情绪激动、妊娠、饮酒、喝咖啡或吸烟过度临床表现心悸、头晕、胸闷、胸痛、呼吸2.室性心动过速心电图表现：节律
可略不规整、频率140-220次/分、QRS波宽大畸形、继发ST-T改变，可见房室分离诊断：体表心电图、动态心电图、运动试验、电
生理检查治疗：药物：利多卡因、胺碘酮射频消融术（反复发作者）电复律植入ICD（可植入式复律除颤器）五、颤动与扑动当
自发异位搏动的频率超过阵发性心动过速的范围时形成扑动或颤动分类：心房扑动心房颤动——常见
心室扑动心室颤动病因：大多有器质性心脏病临床表现：
心房扑动与颤动：心悸、胸闷、乏力、心衰、晕厥、脑栓塞、肢体动脉栓塞、视网膜动脉栓塞的相应表现心室扑动与颤动：相当于心室停搏，病人
出现阿斯综合征，表现为意识丧失、抽搐、心跳呼吸停止心房颤动与扑动心电图表现诊断：心电图治疗：药物电复律射频消融起
搏治疗心室扑动与颤动心电图表现：诊断：治疗：电复律、电除颤植入ICD心律失常患者的日常保健重视心理调节：讲究精神
卫生、学会控制不良情绪、保持情绪稳定少管闲杂事，不介入纠纷
消除紧张恐惧心理、不要过度紧张宽容待人、遇事多冷静思考培养各种兴趣、集中思绪、稳定情绪、陶冶情操保持良好的生活方
式戒烟限酒，避免摄入咖啡、浓茶避免饱餐，少食多餐，饮食低脂、易消化、富营养保持大便通畅，心动过缓病人避免排便时屏气注意运动
与休息，早睡早起，坚持午睡，加强适当体育锻炼是指由心房异位起搏点发出的过早冲动引起的心脏搏动，激动起源于窦房结以外心房的任何
部位心电图表现：提早的P‘波，形态与窦性P波不同P’-R间期≥0.12秒P’波后的QRS波正常常可见一不完全代偿间歇由心室异位激动引起的心脏搏动心电图表现：提前出现的QRS-T波群，其前无相关P波提前出现的QRS波宽大畸形，时限>0.12秒T波与QRS波群主波方向相反可见完全代偿间歇由交界区异位激动引起的心脏搏动心电图表现：提前出现的QRS-T波群，形态与窦性激动基本相同逆行P’波可出现于QRS波群前、后或之中P’R间期<0.12秒或RP’间期<0.20秒多可见完全代偿间歇阵发性室上速房性心动过速房室折返性心动过速房室结折返性心动过速困难、晕厥、抽搐、甚至猝死危重窦房结窦房结房室结左右束支希氏束窦性心律 |
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