早期胃癌内镜诊断详解篇(1)

Albertls27zycx 2019-08-30

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概述

在日本，早期发现和早期治疗胃癌以降低死亡率的策略已被广泛实施。为了发现早期胃癌，进行了大量的关于内镜检查方法的系统性教育。如果用常规的白光成像检测出胃癌的可疑病灶，通常的后续方法是采用图像增强内镜检查（带放大或不放大）详细鉴别诊断癌和非癌病变。对于组织学诊断为癌症的病变，内镜医师在治疗前进行详细检查以确定（1）组织学类型，（2）肿瘤大小，（3）有无溃疡或瘢痕，以及（4）浸润深度以确定治疗适应症，即内镜或外科手术。关于肿瘤的大小，为了确定切除线，应该精确地确定病变的边界。最近，结合血清幽门螺杆菌抗体和胃蛋白酶原检查的ABC法被推荐为胃癌筛查的一部分，该方法涉及胃癌的风险分层。

介绍

胃癌的发病率近年来一直在下降，但它仍然是全世界第五大常见癌症，也是第三大癌症死亡原因。日本是发病率最高的国家之一，男女的年龄标准化比率分别为45. 7和16. 5[1].因此，在日本，多年来一直在努力对早期胃癌进行诊断。1962年，日本胃肠内镜学会将早期胃癌定义为不论有无淋巴结转移，均局限于黏膜或黏膜下癌。这个定义是基于这样一个事实，即早期胃癌有一个良好的预后，术后5年生存率≥95 %[3].淋巴结转移率低是导致EGC患者获得良好预后的原因之一。在10-20%的EGC病例中发现了淋巴结转移，但70%的转移只局限在局部淋巴结[4]，因此通过胃切除和淋巴结扫除达到根治。

为了降低日本的胃癌死亡率，早在20世纪60年代就开始使用钡剂造影术的以人口为基础的筛查项目，并在全国范围内推广。由于对过度诊断的担心，多年来，内镜检查一直不被推荐作为以人群为基础的筛查方法[5].然而，日本和韩国队列研究的结果证实了内镜筛查对降低胃癌死亡率的有效性[6-8]；因此，《日本胃癌筛查指南》（2014年版）最终建议每2-3年对50岁以上的人进行内镜检查[9].在这一时期，许多研究都在分析早期胃癌的形态学特征的X线片与组织学所看到的手术标本进行比较。近年来，随着高分辨率电视内镜的引入，以相似的方式对内镜的形态学特征和组织学表现之间的联系进行了更详细的研究。由于循证医学的概念在过去并不十分明确，这些调查的证据水平不高。然而，这些研究是以日本内镜医师的极大热情进行的，并且这些知识和技术已经在日本内镜实践中长期整合。虽然日本正在进行基于人口的筛查，并在大约5000名患者中发现胃癌，但这个数字仅占全日本胃癌患者的4%[10].尽管进行了人口筛查，但仍有超过80%的患者通过医院、门诊诊所或个人健康检查中的常规内镜检查发现了早期胃癌[11].

此外，内镜黏膜下剥离（ESD）技术的发展改变了内镜诊断早期胃癌的进程。过去，只有无溃疡或疤痕的小病灶可采用内镜黏膜切除术（EMR）。然而，ESD使我们能够切除大的病变或溃疡性疤痕，扩大内镜切除的适应症[12,13]。因此，内镜切除被确定为治疗EGC的标准方法之一，从生活质量的角度来看，早期发现是最重要的。此外，为了对ESD进行预处理评估，需要进行详细的检查以确定肿瘤范围（大小）、组织学类型和深度以及有无溃疡或疤痕。除了基于的图像增强内镜(IEE)、色素内镜(chromoendoscopy)、基于设备的IEE，如窄带成像(NBI)、蓝光激光成像(BLI)、iScan等，以及放大内镜等，目前已应用于临床实践中，提高了早期胃癌的内镜诊断。

早期胃癌的发现

如果在检查后1年内漏诊胃癌的病例被定义为假阴性结果，日本实践中内镜筛查的诊断准确率为85%-95%；如果在3年内发现的胃癌病例被定义为假阴性，其敏感度为75-90%[16,17]。漏诊的原因可能包括内镜检查方法（技术）和经验（知识）不足[18].因此，为了有效地检测EGC，有必要在适当准备的情况下，使用黏液溶解剂和消泡剂进行系统的筛查，并了解胃癌的特征[19,20]。

检查前准备

黏附在黏膜表面的泡沫和粘液会阻碍内镜观察，导致较小的黏膜变化被忽视。为提高黏膜的可见度，在内窥镜检查前将水、黏液溶解剂和消泡剂的混合物（100毫升水链蛋白酶颗粒西甲硅油）。在两个随机对照研究中，用消泡剂能改善黏膜能见度[21,22]。活动的蠕动干扰内镜检查。因此，术前应肌注抗胆碱能药物（654-2）.

检查方法

胃癌的标准内镜检查方法是白光内镜，目前没有明确的证据表明IEE如NBI、BLI、LCI、AFI等比WLE更有利。八尾教授统一和简化了胃的观察途径，提出了系统的胃筛方案（SSS）图2 [18].在这种方法中，四至三个象限方向（前壁、后壁、大弯和小弯）在中上部、下体和胃窦被检查和记录。

图1 SSS方法

早期胃癌有时被胃潴留和黏膜表面的黏液所遮盖。此外，如果空气注入不够，皱襞了体大弯处的病变而被忽略[18,19]。因此，大力清洁胃黏膜，充分吸入胃液，以及通过充分的空气注入充分扩张胃腔是非常重要的，以避免漏诊早期胃癌（图2）。

图2 进入胃内（a），抽吸液体（ b ），清洗表面的黏液（ c ），加上空气吹入足够的空气，可充分观察到IIb型未分化早期胃癌（黑箭头d ）。

发现可疑病灶

为了鉴别EGC的可疑病变，有必要了解EGC的特征性表现。上皮性肿瘤的主要特征是：（1）异常生长和（2）肿瘤细胞粘附。肿瘤组织一般由上皮和间质组成。间质的异常生长，包括血管，表现为颜色不规则（发白或微红），上皮的异常生长表现为病变表面不规则（隆起或凹陷）（图3a）。由于癌细胞的持续生长，在病灶和周围粘膜之间形成一条分界线（图3b）。

因此，白光内镜对EGC的诊断标准为：（1）颜色不规则（褪色或淡红色），（2）表面不规则性（隆起或凹陷），有分界线的存在[27,28]。如果病变符合（1）和（3），或（2）和（3）的标准，则诊断EGC（图3c）。

图3可疑病灶的特征性发现。肿瘤组织不规则生长，上皮不规则生长呈不规则形状，间质组织呈不规则（a，c）。上皮瘤细胞互相粘附形成在黏膜（b，c）之间有一条分界线（上皮前部，b，c为黑色箭头）。

此外，如果病变的颜色和表面与周围黏膜相似，EGC的血管网消失可能是EGC的可疑发现（图4a）。自发性黏膜出血也可以作为检测EGC的线索（图4b）。虽然可见于良性疾病，但是如果发现作为一个单一孤立的病变，早期癌要强列怀疑，而它是多发或有对称分布少怀疑（图5）。

图4 当病变的颜色和形态与周围黏膜相似时，背景血管网消失（黑箭头a）或自发性出血（黑箭头b）可能是发现可疑病变的线索。

图5 多发病变发现提示良性病变。多发性红色凹陷为胃糜烂（a），多发白斑为肠上皮化生（b）。

色素内镜

在染色内镜检查中，0.05-0.2%靛胭脂通过钳道直接喷洒或用喷洒导管喷洒[29]，靛胭脂的颜色和它的解剖结构和颜色有助于评价病变及其周围黏膜的特性（图6）。色素内镜的EGC的诊断标准与白光内镜相同：（1）颜色不规则（白色或淡红色），（2）表面不规则性（升高或凹陷），界线的存在。尤其是色素内镜，可勾勒出病变的边界。如果病灶边缘（界线）光滑，且病变呈对称的圆形或椭圆形，则可能是非癌性的。癌样病变的界限不规则，常表现为虫蛀蚀或浸润（图7）[40]表面形态不规则。

图6 靛胭脂染色法胃体（a）内可见红色隆起性病变。靛胭脂染色内镜下，病变的形态学特征变得明显（b）。病灶在口侧面呈扁平状延伸（黄色箭头b）。胃角前壁(c)可见一淡红色的小区域。色素内镜检查显示在红色区域周围有浅的凹陷区（黄色箭头d）。

图7 色素内镜中癌和非癌性病变的特征。非癌性病变边缘规则，表面结构规则而均匀，癌变边缘不规则，表面结构不规则。

M-NBI诊断

NBI加放大内镜检查黏膜微血管和微表面结构。八尾等人提出了M-NBI的VS分类系统[30].VS分类系统包括解剖学术语，将内镜表现与组织学表现联系起来（表1）。在这个系统中，微血管和微表面结构被分为规则、不规则或无（图8）。在VS分类系统中，高度异型增生或EGC的标准是：（1）不规则微血管结构，（2）不规则的微表面结构，（3）存在分界线。诊断EGC的依据是病变有分界线加不规则的微血管/不规则微表面结构。此外，八尾等人描述了“血管和表面不一致”的发现，即不规则的血管无论上皮结构如何延伸是腺癌的特异性征象[31].