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杨某 男 37岁 初诊：2008-3-18 咳嗽清痰挟红一周，今胸片示“支气管炎“，微觉哮喘。身倦，口干，心烦易怒，晚间烦热盗汗，每于脱衣时则喷嚏清涕。小便黄，大便正。脉右浮小弦，左关尺虚弦不上寸，尺尤长。舌红苔薄白腻。形瘦唇红。 处方： 熟地黄20克五味子3克白芍15克黄柏10克 黄芪15克 半夏12克 陈皮10克桔梗10克 水煎服，三剂 二诊;2008-3-22 咳嗽止，痰减，微挟红色。盗汗、尿黄均减。脉右浮软，左关软尺长。舌红苔薄白腻。 处方; 上方去杏仁加石斛10克 水煎服，三剂 三诊;2008-3-29 痰大消，纳进，烦热减，仍盗汗。 处方： 熟地黄20克白芍15克黄芪15克女贞子20克 石斛10克 沙参10克天冬10克麦冬10克 木瓜10克 元参15克 水煎服，三剂 四诊：2008-5-14 近外出后复咳嗽，微哮喘。脉右小弦，左弦，舌瘦红，苔薄白腻。 处方： 熟地黄20克白芍15克黄芪15克 女贞子20克 麦冬12克 陈皮10克杏仁10克 桔梗10克 五味子3克 黄柏5克 水煎服，三剂 （附记：今日患者来诊它病，得知四诊后前病即愈。） 有问： 1、舌红苔白腻用熟地？ 2、二方从何处减杏仁？ 3、“心烦易怒，脉右浮小弦，左关尺虚弦不上寸”皆为肝胆脉象，为何在没有疏肝气的情况下疗效如此神奇？ 4、胸片不可能有“支气管炎”的显示，只有“肺纹理f增粗或粗乱"。 5、在三诊中，未叙述舌苔，如果还苔白腻用三诊，后果会如何？ 6、四诊中已经体现了我的担心，又是出现了盗汗、苔白腻的现象。 7、在四诊中楼主在患者苔白腻的情况下，仍用熟地，而且疗效如此神奇？ 答： 1.“ 舌红苔白腻用熟地？ 答：原文应该是“舌瘦红苔薄白腻”，舌质既然是红色，当然可以用熟地，至于苔薄白腻便不可以用熟地，似乎没有这种规定吧，况且阴虚之人常常有舌苔白腻的情况，这种情况临证常见，并不奇怪。 2.“心烦易怒，脉右浮小弦，左关尺虚弦不上寸，皆为肝胆脉象，为何在没有疏肝气的情况下疗效如此神奇？” 答：为什么这种情况就一定是肝胆脉象呢？左手脉虚弦难道不是肝肾阴虚的表现吗？难道虚弦脉竟然可以随便疏肝吗？先生既然误以为此证属于肝气郁结，于是就感到不应该有疗效了，但先生看法的大前提首先是错误的，先生太拘泥于书本知识了！ 4.“胸片不可能有“支气管炎”的显示，只有“肺纹理f增粗或粗乱"。” 答：这里只是转述了原来的诊断而已，这是中医医案，这种写法没有什么不妥。请注意一下“示”而并非引用原文的意思。 5.“在三诊中，未叙述舌苔，如果还苔白腻用三诊，后果会如何” 答：三诊虽然没有叙述舌苔，但如果是“舌瘦红苔薄白腻”，则仍然应该使用补阴之法，这是毫无疑问的。——这里就牵扯到一个临床实践的经验问题，先生不必疑虑了！ 6.“四诊中已经体现了我的担心，又是出现了盗汗、苔白腻的现象。” 答：四诊时候盗汗已经消失，不知先生的担心从何说起？ 7.“在四诊中楼主在患者苔白腻的情况下，仍用熟地，而且疗效如此神奇？” 答：先生为什么不提一下除了“苔薄白腻”还有“舌瘦红”呢？难道舌质瘦而且红，还是不应该补阴吗？ 另外，关于初诊没有杏仁而二诊却“去杏仁”的问题经查病案本，原文有杏仁，只是乃雄打字时候遗漏了——当时我忙于诊病，便顺手交给董洪昌，而小董又进去到卧室交给了乃雄，原因是当时恐检药发生错误，特意将原处方中的杏仁划去，致使打字时误以为没有杏仁。 先生看不惯使用熟地一类的滋腻药物，正如某些人看不惯使用温燥药物,但凡见余之大续命汤医案必大加攻击之一样，而我认为，能寒能温，能补阴亦能辛散，斯为圣手，如此才是辨证论治的最高境界。而学医者往往为一己之实践经验所圉，甚至固守一端而终生不悟，此种情况现实中屡见不鲜，实乃学医者之大害也。 |
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