西医内科—分泌与代谢疾病（二）

距离2019年医师资格考试越来越近了。

---

真题演练

1.临床用于甲亢治疗疗效判定指标的是

A.基础代谢率

B.甲状腺摄131I率

C.突眼程度

D.T3、T4

E.甲状腺肿大程度

2.治疗甲状腺危象的首选药物是

A.甲硫氧嘧啶

B.甲巯咪唑

C.卡比马唑

D.普萘洛尔

E.丙硫氧嘧啶

答案：D E

细目一   甲状腺功能亢进症（二）

要点四   诊断与鉴别诊断

1.甲亢的诊断   

①高代谢症状和体征。

②甲状腺肿大。

③血清TT3、FT3、TT4、FT4增高，TSH减低。

具备以上3项诊断即可成立。

2.GD的诊断   

①甲亢诊断确立。

②甲状腺弥漫性肿大（触诊和B超证实）。

③眼球突出和其他浸润性眼征。

④胫前黏液性水肿。

⑤TRAb、TSAb阳性。

⑥TGAb、TPOAb阳性。

①、②项为诊断必备条件，少数病例可以无甲状腺肿大。③、④、⑤项虽为诊断的辅助条件，但是为GD甲亢诊断的重要依据。⑥项虽非本病的致病性抗体，但提示本病的自身免疫病因。

3.鉴别诊断

（1）亚急性甲状腺炎   

发病与病毒感染有关。多有发热，短期内甲状腺肿大，触之坚硬而疼痛。白细胞正常或升高，血沉增高，131I摄取率下降，TGAb、TPOAb正常或轻度升高。

（2）慢性淋巴细胞性甲状腺炎   

发病与自身免疫有关。多见于中年女性，甲状腺弥漫肿大，尤其是峡部肿大更为明显，质较坚实。TGAb、TPOAb阳性，且滴度较高。B超显示甲状腺内部不均匀低密度回声，核素扫描显示甲状腺功能减低，甲状腺细针穿刺可见成堆淋巴细胞。本病常可逐渐发展成甲减。

要点五   治疗

1.一般治疗   

适当休息、避免精神紧张及过度劳累。补充足够热量和营养，减少碘摄入量，忌用含碘药物。精神紧张和失眠患者可酌用镇静剂。

2.甲状腺功能亢进的治疗

（1）抗甲状腺药物（ATD）   

有硫脲类（如丙硫氧嘧啶）和咪唑类（如甲巯咪唑和卡比马唑）两类药物。

适应症：

①病情轻、中度患者。

②甲状腺轻、中度肿大。

③年龄＜20岁。

④孕妇、高龄或由于其他严重疾病不适宜手术者。

⑤手术前和131I治疗前的准备。

⑥手术后复发且不适宜131I治疗者。分为初治、减量和维持期3个阶段，疗程通常在1.5-2.5年或以上。治疗期每4周复査一次血清甲状腺激素水平，维持期每2个月复查一次血清甲状腺激素。不良反应有粒细胞减少、药疹和中毒性肝病。

停药的指征为：

①肿大的甲状腺明显缩小。

②所需的药物维持量小。

③血T3、T4、TSH长期测定在正常范围内。

④TSAb或TRAb转阴。目前认为ATD维持治疗18-24个月可以停药。复发是指甲亢完全缓解，停药半年后又有反复者，多在停药后1年内发生。

（2）放射性131I治疗   

甲状腺能高度摄取和浓集碘，131I衰减时释出大量β射线（在组织内的射程约2mm）可破坏甲状腺滤泡上皮而减少TH分泌，并可抑制甲状腺内淋巴细胞的抗体生成。此法安全简便，费用低廉，临床治愈率高，复发率低。

适应证：

①成人GD伴甲状腺肿大Ⅱ度以上。

②ATD治疗失败或过敏。

③甲亢手术后复发。

④甲状腺毒症心脏病或甲亢伴其他病因的心病。

⑤甲亢合并白细胞和（或）血小板减少或全血细胞减少。

⑥甲亢合并肝、肾等脏器损害。

⑦拒绝手术治疗或有手术禁忌证者。

⑧浸润性突眼者。禁忌证：妊娠和哺乳期妇女。主要并发症为甲状腺功能减退，发生甲减后均需用甲状腺素替代治疗。

（3）手术   

适应证：

①中、重度甲亢，长期服药无效，停药后复发，或不愿长期服药者。

②甲状腺显著肿大，压迫邻近器官。

③胸骨后甲状腺肿伴甲亢者。

④细针穿刺细胞学检查疑恶变者。

⑤药物治疗无效或过敏的妊娠患者，需要在妊娠4~6个月施行手术。

禁忌证：

①伴严重 Graves眶病。

②合并较重心、肝、肾疾病，不能耐受手术。

③妊娠初3月和第6个月以后。

（4）其他治疗   

①β受体阻滞剂适用于各类甲亢，但主要在药物治疗的初治期使用，可控制心动过速等临床症状。也用于甲状腺危象、131I治疗前后及手术前准备。常用比索洛尔、美托洛尔等。

②复方碘液仅适用于甲状腺危象及手术前准备。

3.Graves眶病的治疗   

轻度Graves眶病病程一般呈自限性，治疗以局部治疗和控制甲亢为主：治疗包括：

①畏光：戴有色眼镜。

②角膜异常：人工泪液。

③保护角膜：夜间遮盖。

④眶周水肿：指高床头。

⑤轻度复视：棱镜矫正。

⑥强制性戒烟。

⑦有效控制甲亢等。中、重度Graves眶病在上述治疗基础上根据具体情况强化治疗，包括甲状腺制剂、免疫抑制剂、放射治疗和眶减压手术。

4.甲状腺危象的治疗   

积极治疗甲亢是预防危象发生的关键。抢救措施包括：

①抑制TH合成：使用大量抗甲状腺药物，首选丙硫氧嘧啶。

②抑制TH释放：抗甲状腺药物、复方碘溶液和碘化钠。

③迅速阻滞儿茶酚胺释放，降低周围组织对甲状腺激素的反应性，如普萘洛尔。

④肾上腺糖皮质激素：常用氢化可的松。

⑤对症治疗：如降温、镇静、保护脏器功能、防治感染等。

⑥其他如血液透析，腹膜透析或血浆置换等。

First text