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罗黑诗云： 夜读三分传，堪嗟吕奉先。背恩诛董卓，忘义杀丁原。 倚仗英雄气，不从忠直言。白门身死日，犹自望哀怜 192年在长安刺杀董卓后，吕布扶东汉大厦于将倾，与王允唱起二人转，登上人生巅峰，受万人敬仰，有好事者奔赴其老家包头，革命事业起点太原，大量挖掘与杜撰少年与青年吕布的英雄事迹。194年在陈宫与张邈的帮助下，占据曹操的老巢兖州，与陈宫高歌“你是风儿我是沙”，达革命事业第二高潮，可惜195年即被曹操破了金身，流落至四战之地徐州，不忘高调曰“南征”。并于同年，乘刘备与袁术火并之机，夺了徐州，自领徐州牧，再一次君临天下。可以说，吕布同志就是打不死的小强，没有可仰仗的显赫身世、没有可以紧抱的大腿、没有可偎依的宽厚臂膀，凭一已之力，在关东诸候间肆意游走，游刃有余，审世度势，将命运牢牢掌控在自已手中，顺便还纳了东汉最美的貂婵，仅这一点便让众人望尘莫及，好人妻的曹操更是恨得牙痒痒，欲除之夺貂蝉而后快，便联合一小撮以刘备为首的屌丝称吕布为“三家姓奴”，妄图从道德制高点上打压，搞臭吕布同志。 吕布夺得徐州之后，并未对丧家犬刘备赶尽杀绝，在庆功大会上声情并茂告诫部下“做人留一线，日后好相见！凡事当有度，做人应知足！”。面对陈宫等人“养虎为患”的疑虑，吕州牧深信凭自已“跨下马、掌中戟”可以纵横天下，区区一个刘备不足为虑。谢绝陈宫已准备好的 “揭开反革命古惑仔刘备伪君子真面目” 等社论，打发刘备去小沛驻扎，这可是刘备口中的汉家先祖“伟人”刘邦的故乡，也算是龙兴之地。同年七月，因李傕、郭汜的火拼，汉献帝从长安东归，途径河东，下诏书令吕布迎驾。由于吕布的军队没有储备足够的粮食，无法勤王，于是吕布派遣使者上书谢罪。朝廷任命吕布为平东将军，封平陶侯。虽失去了“挟天子以令诸侯”大好时机，但奉先书记深信有了徐州这块革命根据地，汉家江山很快变成吕家天下。 建安元年（196年），淮南袁术派大将纪灵带领步骑共三万多人马征讨刘备，刘备向吕布求援。陈宫劝吕布借刀杀人，吕布却说“唇齿相依、唇亡齿寒，形势逼人，不得不救”，飞速赶往小沛，下寨毕，派人分请纪灵与刘备。话说这纪灵，袁术手下第一猛将，当年与刘备争斗时，号称“万人敌”关羽三十合之内硬是拿人家没办法。纪灵下马入寨，却见玄德在帐上坐，大惊，抽身便回。左右留之不住。吕布向前一把扯回，如提童稚。 吕布向前一把扯回，如提童稚 吕布命门候在营门中竖起一支戟，说：“诸位看我射戟上的小支，如一发射中， 诸君当立即停止进攻，离开这里，如射不中，那你们就留下与刘备决一死战。”他引弓向戟射出一箭，正好中了小支。诸将皆惊、掌声雷动 “吕书记如有神助，您简直就是我们的红太阳”，倾刻间，就连骂过吕书记“三家姓奴”刘关张三兄弟，也都感受到“吕书记对同志们有春天般的温暖”，全然忘却适才全身冷汗连连。经此一事，谁还敢说大奉先政治头脑简单？借助自己无双射术，巧妙化解一番争斗，既解刘备之危，又立己之威风，真风流也！“辕门射戟”的英雄事迹自此永载史册，连大吕黑“三家姓奴”的始作俑者罗贯中也无法回避。 辕门射戟 198年九月，曹操决定亲自东征吕布，推进到吕布的大本营下邳，象铁桶一样围住下邳，枯坐孤城，四面楚歌，高压之下，何以解忧？杜康是没有的，洋河大曲也就是今天的海之蓝系列应该会有的，曾经的“玉树临风美少年，揽镜自顾夜不眠”的吕书记，一夜之间竟成“ 晓镜愁见云鬓改，夜饮但觉月光寒”的油腻中年男，吕书记感觉在这个moment要爆了，“算逑，这个书记我不干了，刀枪入库，马放南山，带着貂蝉回包头去生一堆孩子，种花养草，写写回忆录，了此残生。”吕布想到这，笑容竟爬上瘦削的脸庞，感觉到革命战斗生涯中难有的轻松，一路小跑上白门楼，对下面的曹军将士喊：“你们别围攻了，我想向明公请降。”这话被陈宫听到，他厉声对吕布说：“逆贼曹操，哪来的明公！”陈宫很明白，自己要是投降了，纵使曹操本人胸怀足够宽广，能原谅他一次，但曹军将士也不会容他，所以他不投降，并拉吕布垫背。可怜一代战神，吕布自救归隐山林的机会硬生生被陈宫断送。 陈宫一箭误吕布 吕布同志在高压之下，也试图选择放弃前半生辛苦打拼所得的一切，我们不能笑大奉先抗压能力不足，这是人们在高压环境下的自然选择，趋利避害是一种天性。颅内压增高，是神经内外科常见的一种症状，人体有个代偿过程，但这种代偿在病因面前显得微不足道，只有针对原发病的治疗才是出路。临床上有一疾病：特发性颅内高压综合征（idiopathic intracranial hypertension，IIH），另一个好听的名字，良性颅内压增高征，良性这两个字，对，杜万良的良，一般会给病家无限的安慰及想象空间。一般看到良字，我会条件反射般想到杜万良同志那张人畜无害的脸，以及对生活对工作全无一句怨言的质朴品质，在万千浮躁与戾气弥漫的社会中，这一品格显得极其珍贵。 良性颅内压增高，为不明原因导致的脑脊液分泌-吸收失衡引起。患者多为育龄、较肥胖女性，近期体重有急剧增加。男性患者中鼾症是另一个相关因素。除此之外，长期服用维生素A、四环素及环孢素类药物也是重要的病因，多囊卵巢使用性激素类药物治疗的女性患者中也常见到。常头痛、短暂性视物模糊（黑朦）及搏动性耳鸣为颅内压增高典型的三联征。查体可见双侧视乳头水肿，部分可见展神经麻痹、向心性视野缺损。当然诊断IIH也是个技术活，即拼死拼活排除其他原因所致颅高压。人们试图通过改善生活方式，大部分医院均没有的传说中的药物：乙酰唑胺，甚至视神经鞘开窗术、脑室-腹腔分流术来挽救视力，可是部分患者仍逃不脱失明的命运，这正是良性颅内压不良之处，究其背后的原因，有另一种不良的存在，即所谓的良性静脉窦狭窄，正所谓上良不正下良歪。即便这因果关系存在争议，事实胜于雄笔辩，但无数先躯以实际行动正在力证静脉窦狭窄为良性颅高压的的因。 女性，51岁，微胖，无不良生活习惯及特殊用药史，心脏起搏器植入术后半年。近三月出现发作性短暂黑朦，每次数秒至一分钟，与体位无关，近期频繁，伴双眼视力下降。无头痛，无呕吐及搏动性耳鸣。眼视光医院检查示双侧视乳头水肿，附二院头颅CT示空蝶鞍，转我科求诊。 入院后眼底摄片示双侧视乳头水肿，明确无颅内占位情况下，腰穿测压大于400mmH2O,常规及生化无殊，未找到隐球菌。不做过多无谓纠缠，当即行DSA检查，示左侧横窦和乙状窦长段狭窄，右侧横窦近窦汇处狭窄。左侧横窦与乙状窦长段狭窄也不过多纠缠，就是先天发育差。目标很明确，火力集中到右横窦狭窄处，就认定它是犯罪分子。呸，血口喷人呐，我一良民，就是长得难看一点而已。说你不行就不行，行也不行。 患家也很配合，没有过多的纠结，当然这份不纠结也来源于应用一周的甘露 醇，颅压仍高居不下，仍居400mmH2O。杨学志主任操刀：经股静脉入路行右侧横窦狭窄远近端测压显示狭窄两端压力差约为19.5mmHg。有支架置入术的指征，可能因支架型号关系，经多次努力，支架无法植入。当即决定改狭窄处球囊扩张，共扩张四次，术后原狭窄处前后压力差消失，证明球囊扩张有效。 狭窄远端压力 狭窄近端压力 术后一周腰穿测压230 mmH2O,黑朦发作减少，出院。出院后新型抗凝药及单抗血小板聚集药物共一月，停抗凝，改双抗，目前双抗中。患者近期（术后一个半月）视力较入院时改善，但未恢复至发病前水准。另仍偶有黑朦发作，眼底摄片提示视乳头水肿消失，仍不放心行腰穿测压，压力330 mmH2O，让人很是不爽。
准备再双抗一月，再次测压，如仍高，我的目光则转向遥远的西北。 通过此例，虽目前的结果未达到理想状态，但用铁的事实证明，右横窦局限性狭窄是颅高压的因，而非果。有学者认为，静脉窦狭窄导致脑脊液回流受阻，影响蛛网膜颗粒对脑脊液的吸收，使颅内压增高；如在Karahalios等的研究中，通过药物使患者的脑脊液压力降至正常后，静脉窦狭窄并未得到改善，这也支持其为颅内压升高原因的观点。但有研究者发现通过腰椎穿刺降低患者颅内压后，静脉窦狭窄有所改善，因此提出反对意见，即静脉窦与动脉结构不同，颅内压升高可能在一定程度上对静脉窦产生了影响，导致静脉窦受压、静脉壁塌陷，脑脊液吸收障碍，继发静脉窦节段性狭窄。 北京协和医院张江涛等在一项研究中发现，多数患者(15 /16)行支架植入术解除静脉窦狭窄后，症状趋于稳定或好转，支持静脉窦狭窄作为颅内压升高原因的观点。但部分患者虽然术后狭窄解除，狭窄两端的压力差消失，但术后1周至数月复查腰椎穿刺时，颅内压仍高于正常，静脉窦狭窄作为颅内压升高的唯一原因不能得到解释。在临床观察中发现，未行支架治疗的患者，在狭窄未得到解除的情况下，脱水和抗凝治疗也可以使患者的症状趋于稳定或好转；Rohr等认为，可能存在2种形式的静脉窦狭窄：由颅内压升高导致的静脉窦受压形成的非固有狭窄(降低颅内压可部分解除狭窄)和与颅内压无关的固有狭窄(降低颅内压并不能改善狭窄表现)。非固有狭窄的存在可能与脱水治疗后患者的症状改善相关。综上，尽管IIH和橫窦、乙状窦狭窄之间的因果关系尚无定论，但是从本组患者的治疗效果来说，推测侧窦狭窄可能是颅内压升高的主要机制。
杨学志主任，一精壮的山东汉子，我科乃至浙江神内介入先锋，为人踏实肯干，勤奋冠绝全科。
武国德教授，兰大二附院，在颅内静脉窦血栓与支架成形方面，做了大量前瞻性工作，正是他的存在，使我有引颈西北望的资本。 参考文献：张江涛,张晓波, 周立新等, 伴有单纯高颅压的侧窦狭窄介入治疗研究. 中华神经科杂志[J], 2018,51(4) : 263-267 注：本文最后讨论部分直接复制此文，向协和医院及中华神经科杂志表示感谢。 |
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