文章转载自公众号
居下馆 ，
作者 姚志军
和你一起，寻找能点亮生命的那一盏灯。 经典医籍里记载的脉方为多，脉针为少，对脉针有完整的论述的更少。本文尝试对脉针的应用思路及方法进行一个初步的框架性阐述，一方面便于以后自己的研究及文章可以就此框架为基础而展开；另一方面便于和各位行家交流研讨，共同提高。 《伤寒论》有云：观其脉证，知犯何逆，随证治之。 《伤寒论》所记之方脉均是典型方脉，构架了完整的大框架大原则，但临床病有十万万，脉有十万万，但凭区区典型方脉，并不能解决所有问题，所以张师留下了这一句经典：观其脉证，知犯何逆，随证治之。 为医者需要有好的一个诊断方法，古人讲究四诊合参，有望闻问切之说。有人手诊可以治病，足诊可以治病，面诊可以治病，腹诊最近也很热门，有人单靠问诊也可以成为闻名一方的名医，有人望而知之谓之神，单单看你一眼也可以治病。当然还有人四诊都没有，单凭一个生辰八字也可以治病。为什么需要脉？为什么要花几年时间精力去学脉？学了似乎也很难用，十万万病，十万万脉，提起都头疼，如何随脉，如何随证？看起来遥不可及，还不如去学个简答的手诊腹诊，一一对应，无外几十种，好记好用，时间短，见效快，甚是符合现代人讲效率的习惯。但是，要知道，越是快的，到头来就是越是慢。消防员去救火救灾，啥都不带就最快，但去到就啥都做不了，只能扑个小火苗搬个小石头之类的。当兵拖个大炮很累赘，打个大仗就只能靠它。脉诊就是这样的一个巨型武器，能将你身体的一丝一毫变化掌握在三个指头下，小病、大病、有名之病，无名之病都无所遁形，一一赤裸裸地摆在你的面前，让你仔细揣摩。不管病情如何变化，都逃不过你的火眼金睛。这岂是那区区几十种一一对应的诊断方式可以比拟的。脉诊可以精用，也可以简用。精用就是巨型武器，典型脉就是简用，简单快捷。若干种典型脉就好比几十种简单的对应一般，也是好学好用。《内经》里的人迎寸口脉就是一个很经典的应用模式。另外的简用模式就是简化，随手一搭，判断个表里虚实，基本上也知道问题所在的方向，这样的简用就与一般其他的诊断方式类似。但脉诊的精用却是其他诊断方式很难比拟的，拥有无限发展的空间，可以发展出各种各样的治法，各种各样的诊断模式，还可以深入理解人体是怎样运作，怎样变化，怎样维持生命的。这对于医学的提高具有强大的意义。一般的观念是脉诊是与中药配搭起来的。针灸的经典辩证方式是经络辩证，通过发现病情所在的经络，然后选穴治疗，似乎与脉诊没有太大的关系。我们说关系是明确的，比如人迎寸口脉就是脉诊与针灸配合的经典应用模式：人迎三盛于寸口，就是阳明经的问题，非常简单明了。那针灸需要脉诊的精用吗？如果你只是用针灸来治疗个颈肩腰腿头的痛症，用经络辩证已经很有效，大可不必用脉诊。但是你要根治痛症的话，基本上内科病是必须结合在一起的，脉诊必不可少。如果你从来不治疗内科杂病，就如前段子有位师兄问我的，他的师父说针灸不能治疗内科病一样，自然用不了脉诊。否则作为内科病的诊断利器，脉诊必不可少。如果你使用针灸喜欢模式化套路的话，肚腹有病就找足三里，妇科病就寻三阴交，有什么症状就用什么针法，也没有必要用脉诊。否则你如何想提高治愈率，脉诊必不可少。如果你使用针灸喜欢用不变应万变的话，脉诊的精用也当然不在你的选择范围内。否则你要想提高治愈率，做到万病即可治，脉诊必不可少。如果你使用针灸仅是更多凭经验治病，可能你更多的是寻求经验针法，看更多的医案，脉诊也可以不必精进。但如果你是需要在医术上有发展，有独到的思想，有独创的方法，脉诊就是必须精进的。也就是说，只要你想用针灸来根治痛症，治疗内科各类疑难杂症，想做一个全科医生，想提高治愈率，想不断地提高医术，想拥有自己独到的思想和方法，你就必须懂脉诊，必须精进脉诊，必须把脉诊与针灸很好的结合起来。脉针不只是能治疗多发病常见病，更是能治疗全科各类疑难杂症自然是可以做到的，《内经》人迎寸口脉经过祝道长的发扬，已有很多人获益。针灵也是脉针结合的一种套路脉法。更复杂的，唐朝孙思貌的《千金要方》和《千金翼方》都记载了很多脉针结合的要诀。我在文章《脉针治疗高血压|居下案例（专业版）》、《居下医案|髋关节置换手术》中也详细描写了脉针结合治疗各类疾病的病案。这些都说明脉诊与针灸是可以很有效地结合在一起，并起到很好疗效的。首先是要选择一套好的脉法，如果想学脉针的套路针法，前面提到的人迎寸口脉和针灵都很不错，但如果需要深入脉诊的博大精深，有更多的可发展性，套路脉针就显得不是很充分了。好的脉法应该是充分具备了脉的各类基本元素，长短宽窄硬软强弱沉浮虚实寒热滑涩速迟等等，足够充分，丰富性才足够，对人体的反映才更真实。好的脉法还应该是底层脉法，而不是经过模式归纳之后的脉法，越底层，越反映客观真实。模式后的脉法就会带有某些偏向性，不利于更多更深入的探寻。好的脉法还应该是中医领域，能用中医术语去描述病机的，否则就很难应用中医的辩证治疗方式。好的脉法还应该有好的训练模式，否则再好的脉法也是心中了了，指下难明。我目前用的脉法的基底是飞龙脉法，它是一个能足够满足这些条件的好脉法，正因为它足够好，我才能以它为基础，综合临床，发展出更好的理解和脉法应用。当然中国还有其他好的脉法。
在分析病机时，最容易困惑的就是，一把上脉，五脏六腑似乎处处是问题，总不能每个地方都治，要分辨出哪里是关键入手处，哪里是开关。独处藏奸是常用的简单方法，找到与其他位置最不一样的脉质，或沉或浮，或粗或细，或硬 软，或震动或滑涩，都说明那里就是问题所在。但问题往往不是这么的单纯，问题总是会关联出现，这样就需要用到一些辩证的方法。阴阳辩证、三焦辩证、五行辩证、六经辩证、八纲辩证、十纲辩证，脏腑辩证等等各类中医辩证方法，都可以，因为每种辩证方式的实质是反映了人体运作的某个侧面。就看你自己那个更熟手，临床中可以混合应用，或者你能从中发展出自己的辩证模式就更好。比如遇到图一的脉形，就可以用阴阳辩证，就是俗话说的左不升右不降，整体循环不畅。遇到图二的脉形，可以用三焦辩证，上焦虚，而中下焦实，很可能就是中焦淤堵下焦寒瘀而气不达上焦。遇到图三的脉形，我就用六经辩证，阳浮阴弱的太阳中风证（还要结合其他脉质判断）。遇到图四的脉形，就是六经辩证与三焦辩证的混合。太阳中风及中焦淤堵。遇到下面的脉质，就是脏腑辩证，例1是冠心病的脉象，例2是胸痹的脉象。● 左心寸 沉，分裂2，细3紧3，有力冲击2-3，隐遁2-3● 左关 空心全形溢脉3，绳索2-3，气层细3紧3，粗震动3，涩2-3不管用到哪种辩证或者混合辩证，其核心目标都是需要真实反映到人体的现场，然后通过抽丝剥茧找到最核心的问题点，或者说找到病人致病的原因，可能是一个因素，也可能是多个因素的综合结果。然后最终得出的病机是能够推而广之解释其他症状的。也就是说病机分析需要具备现场性、逻辑性、解释性。1.基本情况：血压179/87（没吃药），血糖10.8（吃了药）● 左尺 气层消失，次级到紧3，有力冲击4，分裂3，滑3-4● 右肺特 次紧2-3，有力冲击4，粗震动3+，物质减少3● 右关 空心全形溢脉3，次紧3，有力冲击4，脏层物质减少3+（注：每个单次治疗前均有一次15分钟的把脉，一般是主要脉位和根据需要选择的辅助脉位，只记录主要的脉质。）● 明显地在停药之后，右关的空心全形溢脉凸显了出来，显示在胃经的位置有显著的淤堵。● 同时左侧是典型阳浮阴弱的形态，显示了气血瘀于表瘀于上焦的病机● 心、肺、右侧下焦都有明显的粗震动，由于右侧尺位是有力冲击4，代表了膀胱经的问题，心肺是上焦，膀胱经走后背，联合起来也证明了气血在表的病机，稍微不同的是粗震动更代表有热的倾向。联合起来，实际上就是中焦不通，而气血瘀于表，这是高血压的根源。病人主诉：右边的屁股，腹股沟，大腿，膝盖，腰部都很痛，已经有一个多月。在医院做了若干检查，医生说要做髋关节置换手术。腹诊：右脐旁，右少腹有条索及压痛点，痛引右髂骨上沿。少腹部微隆。诊断：气血虚弱，少阳阳明合病，病人症状主要是右少腹淤血导致少阳胆经不通所致。分析病机并不容易，一是对脉所反应的人体机能要了解，二是要懂得综合不同脉质来辨别真实现场，三是需要结合人体的运作规律去综合判断。第三个尤其困难，因为判断的程度基本上就与你对人体运作规律的理解有多深多广密切相关。比如说，我对人体的治疗一般有形气神三个层次。先不提神的层面，人的形体与气血的运作关联是很大的，可以说是互相影响，脉直接看到的是气血，人的形态比较难看到。比如说，但如果你理解了当一个人的腹部很虚弱的时候，是需要后背的脊梁做代偿的强化支撑时，你看到他的脉是左右关的虚脉，而左右尺紧脉，你可能就不会直接判断是肾阴虚，而是会考虑到膀胱经的紧张，治疗的重点当然就不会是滋补肾阴，而是补中益气。再比如说，当你把脉看到双尺有寒，而左右关的内侧有寒，如果你对人体解剖有足够的理解，你就会知道双肾有部分是紧贴在肝和胃的后面的，那你就会明白，左右关的内侧寒实际上的根源来源于肾寒，与肝胃没有多大关系。那你的治疗目标就会很清晰。当你对人体的运作规律理解越深越广，你对病机的分析就越能找到根本的源头。而对人体的运作规律理解的很重要来源就是来源于经典、脉和临床，经典自然不必须说，病人是医生的老师，对人体的理解是否正确，最终都是需要临床去验证。另一个很重要的来源是自己的内观。做中医针灸师要学会给自己扎针，扎的越多，对气就越敏感，对气路的走向就会很清晰，对人体内的运作自然就会越来越理解。所以，我自己的病都是留给我自己治的。前段时间，自己得了肩周炎，也就是五十肩。很快的，给自己扎两次针就可以基本上自由行动了，但是还有20%没有完全好，我也没有再治疗了，虽然还是有些不舒服，向后腰背手有问题，但我就是不治它，把它晾在那里。因为我知道这个病的源头并不是肩关节，而是脏腑。我想看看，有什么事情会发生。果然，在某天的早上，醒来在床上做引气归田，就发现胃腹部的感觉逐渐自动引到了右大肠的大弯处，然后肝部开始发紧，肝部放松后，到了右肺部发紧，肺部放松后，右肩关节、大肠经上臂一带开始发紧。这样好玩有趣的转气过程，让我就很明白胃、大肠、肝、肺与肩关节之间的联动关系。那下次再治疗肩关节，病机自然就很容易找到了。还有一个很重要的来源，就是参加各类学习班，学习各位老师的思路和方法。此类的学习要带着脑子去，不要只是照抄老师的方法，而是要通过他们有效的思路和方法来理解人体背后有什么样相关的规律。外行看热闹，内行看门道。有效的方法，不管是手法还是药、针、刮痧、拔罐，必然是因为符合了内在的规律。透过这些看到规律，自然就可以很容易转换到自己的应用框架里。如果是套路针法，那是很简单的，按模式套用就好。当然这个是我不推荐的，不过作为学习的一个阶段性过程来熟悉应用，这些套路针法都是很不错的。起码可以帮助你了解如何结合能出效果。1.经络所过：这个很容易理解，采用脏腑辩证的，哪个脏腑出了问题，采用该脏腑所属经络即可。下面是香港陈飞凤医生分享的案例，就是典型的经络所过选经法。一友人因餐後1~2小時, 排稀白色大便, 懷疑膽石阻塞胆管, 膽汁無法排出, 而且在右肋下能捫及脹大的胆囊, 局部未見壓痛, 預見正發展成胆囊炎。於是檢查脈象, 約莫在左關部及胆囊位呈muffled 及diffuse 3+, choppy3+ , PND3-4+, tense to tight, RV.觸診發現右小腿及整個上腹部貼近橫膈膜處筋膜張力大, 右肋下有一束張力大而緊的筋結。於是先用針找少陽經反應點(正好是陽陵泉下一指間), 太冲穴, 右足踝部太少兩經之間筋結處, 以及右天樞及中脘穴的筋結上施針鬆解。針後1小時終可排出綠色大便及砂泥。治療中首先muffled脈大減, 後才可見明顯被隱藏的澀脈等級, 治療後各等級均減少, 症狀緩解, 右上腹膽囊下方的筋結張力已大為減少, 已可確認治療效果, 針後約1小時可排出夾砂泥的大便。问题脉位是左关部及胆囊位，也就是肝藏胆腑。选取的经络是少阳经和肝经上的太冲穴，右天枢属于胃经，但仔细研究胆经路线，它也是胆经所过【以下胸中，贯膈，络肝，属胆，循胁里，出气街】，中脘穴一是八会穴的腑会，二是肝经所过【抵小腹，挟胃，属肝】这个方法很常用，因为与经络辩证相似，对于针灸师来说，很容易上手。各经络都有是动病和是主所生病，在《黄帝内经·灵枢·经脉》里就有说明：这个也很容易理解，抓住脉里的相关特征，即可采用相应的经络。比如与水液相关的脉，就可以考虑大肠经和小肠经。脉象如蚯蚓一般曲里拐弯的，可以采用心包经。环状脉的可以考虑胆经等等。经典的经络走向都会说手三阳是由手走头，手三阴是由胸走手，足三阳是由头走足，足三阴是由足走腹。这是准确地描述了十二经络的走向，但从凭脉用针选经的角度就还需要做一个转化：手三阳走表走阳，足三阴走里走阴，手三阴为升为出，足三阳为降为下。如图一的太阳中风的阳浮阴弱，阳浮需要走表走阳，选经就是手三阳，阴弱是需要走里走阴，选经就是足三阴。
如图四的右关部全形溢脉，那就是需要走表走下，选经就是足三阳。阳弱可以用手三阴，也可以用足三阴。只是手法及选穴有所不同。经络的走向在针灸里是非常重要的。一位师兄就曾经说过他的一个案例：一个病人老是怀疑自己有重病，过来治疗，发现她的肝肾两脉基本上是沉按无脉的脉象，一开始处理感觉还不错，后来想着给她采用一个补血的针法，刚扎了左侧手厥阴，右侧手少阳，左侧足阳明，病人就觉得很不舒服，很浮躁。这就是因为引气走表后，没有采用足三阴走里，导致外实里虚而感浮躁。其实这时候把针取了，三阴交补上一针，应该就可以平复下来。世界万物是互相关联的，经络也是。五行相生相克是可以用来描述经络相关的一个模型，经络旁通（肺旁通膀胱）也是一个模型，表里经（手太阴肺经与手阳明大肠经互为表里）、同名经（手少阴心经与足少阴肾经同名）也是一个模型，上下游(肝经是肺经的上游)是一个模型，三小循环（手太阴肺经、手阳明大肠经、足阳明胃经、足太阴脾经为一个小循环，其他类推）也是一个模型。实际上各种模型都是描述了不同的气血循行路线，就如上文所提到的内视肩关节炎相关的气行路线，从胃到大肠到肝到肺到肩关节到大肠经，这也可以说是一个模型。一个地方出问题，往往可能是其他地方的问题所导致的，所以需要找到关联的经络一起解决。例如，合谷、三阴交、太溪是我常用的搭配，其中合谷所属的大肠经和三阴交所属的脾经就是属于同一个小循环内，而三阴交本身就是三阴经交汇处，同样与太溪是联通的。这样的配搭比较容易用最快的速度打通经络。内关、足三里也是我最常用的配搭，这就是利用了旁通的模型。这里的应用与病机分析是一致的，非常讲究一个医生对人体的理解程度。有两种基本方向，一种是离穴不离经，选经之后通过敲击揣摩观察找到问题点而下针，上面举的陈医师的案例就是典型的这种类型，找筋结找瘀点找凹凸找瘀络找温差等等，都是下手点。另一种是精准的穴位。这两种很多时候是一致的，很多时候都是综合应用来处理。第一种更多讲究的是经验以及摸查的功夫，并不需要动太多的脑筋，如果找到，效果也是立竿见影的。是民间中医常用的方法。第二种是院派的规范用法，有段时间很被诟病，因为很多人用不出效果，感觉是死记硬背各个穴位的功能，然后套用，有时有效，有时无效，类似撞大运。不行就再换一个穴位试试。所以被很多民间中医狠批。实际上这也是一种极大的误解，老祖宗弄出这一套东西出来，可以说是极其天才。现在的人用不出来，一方面是缺少脉，在辩证上存在缺陷。另一方面是对穴位的认知太浅，自然用不好。穴位对于针灸师，就如中药，开药需要对每一味中药的药性非常了解，开出来的药方才会有的放矢。所以很多中医都会自己亲自去尝药，尝对药，尝药方。针灸师也同样需要亲自验穴，验对穴，验针方。药有四性五味，穴也同样有的，而且穴位的功能是有规律变化的。举个例子，来自《针灸大成》，肺经的五俞穴中，尺泽“主肩臂痛，汗出中风… 肺膨胀”，经渠“主疟寒热…胸满膨…热病汗不出”，太渊“主胸痹逆气…肺胀膨”，鱼际“主酒病..伤寒汗不出”，少商“主颔肿喉闭…汗出而寒”。可以看到汗出汗不出的功能属性是有规律变化的，如果读者有兴趣，可以把孔最、列缺加上，这个规律就更加明显。如下图。同在肘部的手三阳三阴的六个合穴：曲池“主绕风…偏风…风瘾疹…风痹”，天井“…风痹…大风默默不知所痛”，小海“…风眩颈项痛…”，尺泽“…汗出中风…寒热风痹”，曲泽“…风疹…”，少海“…齿寒脑风头痛…”。可以看到都与风有或多或少的关系。如下图：而常说的水火既济，用肾经穴位治疗心脏问题，也不是每个穴位都与心脏有关，与心脏有关的也不是一样的问题。太溪“…心脉沉…”，然谷“…心痛如锥刺…”，涌泉“…烦心，心痛…心病饥不嗜食…”，复溜“…善怒多言，舌干，胃热…”。如下图对于穴位的更多规律，以后再另文介绍。但从以上几个简单的例子，就已经可以足以明白，穴位选择错误，治疗的方向就可以完全是错误的。并不能单纯地说离穴不离经的思维模式。人体内的运作复杂多变，阴阳表里虚实寒热水涩，只有对穴位的性味及其规律有足够的熟悉，才能知道如何找到适合的开关，让人体内的气血运作顺畅，让人体内的新陈代谢正常。对于病人的感知来说，治病基本的目标是症状消失，没病没痛就是好了。对于西医来说，就是检测指标正常，恢复到正常范围内，就是治疗目标。
而对于脉针治疗的目标，当然最基础的应该是能帮病人解除病痛。不过有脉作为指导，就不能简单地以这个为目标了。因为病痛是个障眼法，有时把它消除了，身体却并没有好，还可能更差了。症状只是被暂时捂住了而已。就如有人侵略你这个国家，你要去反抗可能会死很多人，动静会很大，很闹腾，打赢了就风平浪静了。不过投降也一样能风平浪静。治疗也是一样，很多的治疗方式实际上是投降策略。另外，疼痛有时是内脏问题的警报，把警报消除了，内脏问题却疏忽了，对于病人来说就是埋了颗大雷。所以脉针治疗的目标还需要是要根除病根，并斩断未来大病的发展趋势。从脉象来看，平和软清就是治疗可检测的目标和方向。平是脉要平，三部脉平是基本要求，这个平是大约的平，不是绝对的平，会随着季节的不同而略有相应的不平。但总体是平的。而和则是三部之间的脉质没有明显的差异，这代表了人体各部位之间的沟通顺畅。平的实质也是一种和，脉的层次没有明显的差异。软是指脉很安详，没有很用力，很快，很硬，很暴躁，就和人一样，没有压力就会很安详。清就是脉里面没有很多乱七八糟的东西，不复杂，很单纯，脉象很清晰。当然不是每个病人都可以做到，很多病人只是要消除症状就好。即使帮她消除了大雷，她也未必知道。但作为一位合格的医生，生命才是最重要的。脉针是未来针灸的发展趋势，非常有必要，而且完全可以用好，而且很好用。重要的是在理法方穴上下足功夫。一是要选择好一个有足够深度和广度的脉法；二是能从人体运作规律出发，分析好病机，还原现场，寻找出真正的问题点；三是充分了解掌握人体结构、经络以及穴位的属性及规律，正确的配经配穴。最后是需要有明确的治疗目标，治病治根，平和软清。
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