肩胛盂前缘骨折，喙突骨折沟入路切开复位内固定术

体位及术前准备

• 全麻;

• 患者取沙滩椅位，在伤侧肩下垫毛巾卷，使患肩推向前方；（图A）

• C形臂术中辅助透视。(图B)

切口体表投影

• 在体表标记锁骨远端、肩峰、喙突的位置，触摸三角肌、胸大肌间沟，画出皮肤切口标记线，沿此线做切口，中心位于盂肱关节。

手术入路

• 切开皮肤、皮下组织，向深部分离至三角肌、头胸大肌间隔。

• 在肌间隔内找到头静脉，在其内侧切开胸锁筋膜，将头静脉和三角肌一起向外侧牵开三头肌保护在肌皮瓣内。

  

  ▲ 示意图

• 继续分离三角肌、胸大肌间隔到胸锁腱膜，此筋膜覆盖喙肱肌和肩胛下肌肌腱。

• 切开筋膜上下放置拉钩，外旋肱骨使肩胛下肌产生张力，找到肩胛下肌附着点(肱骨小结节)

• 在肩胛下肌止点外1cm处切断肩胛下肌肌腱，丝线标记肩胛下肌，将其断端牵向内侧注意腋神经在肩胛下肌肌腱下方走行，在肱骨外旋(上臂极度旋后)时，腋神经远离肩胛下肌下端游离缘。

  

  ▲ 示意图

  

  ▲ 肩胛下肌止点外1cm处切断肩胛下肌肌腱，向内侧锐性游离，为了准确缝合，应当在断端预留缝线

• 注意保护旋肱前血管和腋神经(旋肱前血管在肩胛下肌下缘，血管束的下方是腋神经)喙突是重要的解剖学标记，如同灯塔一般，其外侧为安全的区域，内侧为危险区域，走行着臂丛经、腋动静脉等重要结构。在其内部操作，容易损伤重要的结构。

  

  ▲ 注意保护旋肱前血管和腋神经，如同灯塔一般，其外侧为安全的区域，内侧为危险区域

• 在关节盂唇外侧纵行切开关节囊，丝线标记，显露关节盂前方骨折。

  

  ▲ 示意图

关节盂前下缘骨折的复位和固定

• 冲洗关节腔，在直视下，从关节外复位骨折块，观察骨块获得解剖复位。

  

  ▲复位关节盂骨折块

• 用克氏针临时固定，根据骨折块的大小和粉碎程度，在盂的前下缘用微小的支撑钢板固定(螺钉直径可以选择2.03.5mm)或空心螺钉固定(3.0mm)

• 对于粉碎性，难以复位的骨折块，可采取清理关节腔后，根据所缺的骨块大小，取髂骨进行自体移植，同样应用螺钉或微型钢板固定。

  

  

  ▲手术前后X片

喙突骨折的复位和固定

• 对于 OgawaⅡ型的喙突骨折，根据其骨折块大小，处理方式不同，骨折块足够应用螺钉内固定者，可采取经骨块的3.5mm拉力螺钉固定；对于粉碎性的骨折，可以去除联合腱附着的骨块，将联合腱末端与剩余的喙突缝合固定。

• 对于 Ogawa I型的喙突骨折，可以经骨折块行拉力螺钉内固定。

切口的关闭

• 用2号编织线关闭关节囊缝合肩胛下肌，用2-0线缝合皮下组织，用单股可吸收线皮内缝合皮肤。

术后处理

• 术后第1周：开始肩关节全程活动范围的被动活动。

• 术后第4周：目标是重新获得并保持伤前关节的活动水平；鼓励做日常生活活动，但不允许提、推、拉和拿重物。

• 如果肩胛下肌切断重建，避免做超过中立位的外旋运动,6周内避免肩关节抗阻力内旋，以利于肩胛下肌愈合。

• 为防止肌肉萎缩、促进肢体肿胀消退，鼓励同侧肘、腕、手的功能锻炼，包括肘在有支撑的情况下拿1-2kg重物。

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