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皮肌炎与多发性肌炎:如何区分、诊断?

 爱读书的云朵 2019-09-16

皮肌炎(dermatomyositis, DM)和多发性肌炎(polymyositis, PM)均为特发性炎症性肌病(idiopathic inflammatory myopathies,IIM)。1903 年,Steiner 对肌炎病例做总结时,明确将特发性多肌炎跟其他细菌、寄生虫引发的肌炎区分。Stertz 于 1916 年首次报道了皮肌炎和内脏恶性肿瘤的关联。几乎是同时,Batten 描述了一例典型组织学特征的儿童皮肌炎。自此,皮肌炎和多发性肌炎开始被医学界认识到。

1. 流行情况

皮肌炎和多发性肌炎的发病率都很低。自 1990~2005 年, 经肌肉活检确诊的南澳大利亚「皮肌炎和多发性肌炎」的「年平均发病率」均为 1/100 万。儿童的多发性肌炎极少,但皮肌炎相对多,儿童皮肌炎「患病率」为 2~4/100 万(发病率跟患病率、年发病率都不同)。一般认为,皮肌炎有两个发病高峰,即「5-15 岁」和「45-65 岁」。多发性肌炎主要是成年起病,平均年龄在 50-60 岁。

很可惜的是,中国没有相关流行病学调查数据,因此不知道中国的年发病率、患病率等。相对而言,系统性红斑狼疮在中国发病率是 0.07%= 700/100 万。如果考虑到皮肤型狼疮,则发病率更高。很显然,哪怕在发病率偏低的系统性风湿病里,皮肌炎和多发性肌炎的发病率也是更低一族。

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图 1 皮肌炎里有相对高的儿童患者

2. 环境危险因素

尽管有研究发现流感病毒((influenza)、柯萨奇病毒(coxsackievirus)、埃可病毒(echoviruses)、人 T 淋巴细胞病毒(human T-lymphotropic virus-I)可以引起肌肉炎症。但多为自限性的。

葡萄球菌(staphylococci)、梭状芽胞菌(clostridia)和分枝杆菌(mycobacteria)可感染骨骼肌,从而引发急性肌肉炎症。但没有证据支持可诱发持续的慢性肌肉炎症。

鼠弓形虫(Toxoplasma gondi)、克鲁斯椎虫(Trypanosoma cruz)、伯氏疏螺旋体(Borrelia burgdorferi)都可能启动炎性肌病。支持的证据有:部分炎性肌病启用抗寄生虫治疗后好转等。但临床很少发现患者有寄生虫前驱感染。

最新研究注意到巨细胞病毒(cytomegalovirus,CMV)感染跟皮肌炎和多发性肌炎的关联。目前观察到,某些类型的皮肌炎和多发性肌炎病人的 CD28-null T 细胞较高,这点可能跟 CMV 感染有关。目前还需进一步研究确立之间的关联性。

吸烟可能跟炎性肌病里的抗 Jo-1 阳性有关。类似的还有灰尘、气体或烟雾也可能跟抗合成酶抗体综合征里的间质肺病有关联。

较为肯定的是紫外线跟皮肌炎的关联性。流行病学研究证实,多发性肌炎和皮肌炎的发病都存在跟纬度相关的规律。越接近赤道,皮肌炎发病率越高。而多发性肌炎相反,在纬度偏高的地方更多。皮肌炎和多发性肌炎的纬度倾向差异可能直接与紫外线辐射有关。这种关联性在抗 Mi-2 抗体阳性的皮肌炎患者里更突出。综上述,紫外线是特发性炎性肌病的环境因素之一。而且,紫外线跟特发性炎性肌病的发病类型有关。

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图 2 随纬度而变的特发性炎性疾病发病率

3. 发病机制

皮肌炎跟多发性肌炎的发病机制有相当差异。因此将分别阐述。

(1)皮肌炎

皮肌炎受损的首要靶组织是血管。皮肌炎可以看到皮肤血管损伤,可以观察到甲周、胃肠道等血管病变。表现为毛细血管增生、空泡及坏死。这种缺血性改变而引发了肌肉纤维损伤。一般来说,位于肌束和肌束膜结缔组织间的边界处的束周肌纤维似乎优先受累。

而导致皮肌炎血管损伤的有两种假说:

皮肌炎的早期起病即是补体的激活,随后补体成分和膜攻击复合物在内皮细胞沉积,最终导致毛细血管损伤而减少。跟补体驱动等不一样。很多学者认为是 1 型干扰素(1 interferon,1 型 IFN)诱导基因表达是核心机制。该学说能解释更多现象。

到目前为止,自身抗体在发病过程里的作用是不够清晰的。因此暂不能将皮肌炎相关抗体命名为「致病性抗体」。

(2)多发性肌炎

多发性肌炎的首要受损靶组织是肌纤维。CD8+T 细胞和 CD4+ T 细胞为代表的细胞免疫直接损伤肌纤维。当然还有其他细胞、蛋白等参与了多发性肌炎的发病。

必须指出的是,多发性肌炎也有血管损伤,而皮肌炎也有细胞免疫损伤肌纤维。只是皮肌炎的血管损伤更清晰更突出,而多发性肌炎相对没那么突出而已。

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图 3 皮肌炎活检表现

4. 临床表现

皮肌炎和多发性肌炎均为多系统疾病,临床表现多样。皮肌炎的皮疹往往是最先出现。往往要等几周、甚至几个月后才有肌肉、肺部等系统受累。

(1)皮疹表现

典型皮肌炎有几种特征性的皮疹——它们往往具有诊断意义。如下图所示的:Gottron 征、水晶葡萄眼睑、披肩皮疹(V 字征)、技工手。跟其他风湿病类似,部分患者会出现雷诺现象。不过雷诺现象的特异性不高。

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图 4 皮肌炎的指关节处多角形扁平丘疹(Gottron 丘疹)

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图 5 水晶葡萄眼睑:上覆皮肤不规则和苔藓化

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图 6 皮肌炎的披肩征样皮疹:点状色素沉着和色素减退,皮肤萎缩及毛细血管扩张

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图 7 皮肌炎的技工手:手皮肤过度角化,手掌面及手指侧面皮肤龟裂、部分似乎沾了未清洗的油墨

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图 8 皮肌炎的指甲皮肤:近端甲皱襞的典型表现为血管扩张。这个现象硬皮病更常见。

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图 9 硬皮病者的甲襞毛细管显微镜检查。皮肌炎一样可以雷诺现象,从而有类似表现,但一般相对不重。

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图 10 雷诺现象

大多数病人最先出现面部皮疹。部分病人为急起的炎性水肿样面部皮疹;但通常情况下,面部皮肤症状会不知不觉地缓慢进展几个星期才变得典型。病人也可能会注意到脱发,而发现头皮症状。

手上的皮疹,四肢和上部躯干的伸肌表面的皮疹会随后会出现,虽然手上皮疹、四肢等皮疹也可以跟面部皮疹一起出现。

只有少数病人有明确的光敏感史。

值得注意的是,皮肌炎的皮疹可以表现为头皮、面部、上躯干和上肢出现融合的紫红斑伴严重瘙痒。患者会频繁出现受累区域剧烈瘙痒或烧灼感症状,严重影响日常活动能力,从而导致情绪上的困扰和睡眠不足。头皮瘙痒可能尤为严重,并且是部分皮肌炎患者的首发症状。皮肌炎皮疹可存在鳞屑,但鳞屑通常在头皮上较为显著,并可能伴有弥漫性脱发。

当有剧烈瘙痒皮疹时,有些医生会易误诊为特应性皮炎(atopic dermatitis, AD),习惯称为湿疹(eczema)。鉴别点在于:皮肌炎为「有皮疹而瘙痒」,而 AD 病人是「先有瘙痒而抓挠出皮疹」。

(2)肌肉症状

特发性炎性疾病的大多数患者表现为近端骨骼肌无力。它们的近端肌无力特征:主诉肌肉疼痛、触痛或僵直感。 常首发于下肢近端肢带肌, 渐累及肩带肌和双臂近端肌群。 临床表现为:

  • 行走困难、 上下楼梯、 起床或下蹲后起立困难(Gower 征阳性);

  • 不能举臂、梳头、穿衣等;

  • 颈前屈肌和背部肌群受累可致平卧抬头和竖颈困难(婴幼儿更突出),或不能维持正常坐姿;

  • 部分患者可有咽喉以及食道受累, 出现发声困难、声音嘶哑、吞咽困难,有突然误吸危险。当有明显鼻音或液体从鼻孔反流出应高度警惕;

  • 少数可因胸廓和呼吸肌受累出现呼吸困难;

  • 疾病后期或骤然起病者可有远端肌肉受累,晚期可出现肌萎缩;

  • 罕见面肌和眼外肌受累。

(未完待续)

参考资料:

1. Kelley and Firestein's Textbook of Rheumatology(第 10 版)

2. Rheumatology(第 6 版)

3. Rook’s Textbook of Dermatology(第 9 版)

4. Uptodate 文献数据库

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