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慢性病的治疗是一项长期并随病程的进展不断调整的管理过程。行为方式的干预贯穿全程，从认知到行动;从饮食到药物;从监测到治疗;从心理到生理，都需要改变不健康的行为方式，树立科学的整体健康观，实施多因素行为干预综合治疗。利用互联网、物联网、云计算技术用于慢性病管理，提供包含风险预测、用药推荐、智能随访和患者教育等整套慢病院内治疗、院外分级管理的解决方案，提升区域医疗慢病管理服务。 目录 一、慢病管理系统方案介绍 二、慢病管理系统方案优点 三、慢病管理系统开发的价值 四、慢病管理系统方案功能 五、慢病管理系统工作内容 六、慢病管理系统APP开发 七、慢病管理系统方案特点 八、慢性病管理系统应用对象 九、慢病管理系统发展前景 正文 一、慢病管理系统方案介绍 慢病管理系统是一种为综合性医院及专科医院开发设计的慢病管理网络系统。它全面导入疾病管理的概念，针对常见慢性病的诊疗与科研，帮助科室快速实现慢性病病历的系统管理，辅助医生护士的日常诊疗护理工作，并为医院向患者提供多样化诊疗服务创造条件。通过慢病管理云服务平台，建立电子健康档案，实现远程监测-智能评价-个性干预-再监测-再评价-再干预，动态、长期、闭环的医养结合工作流程。同时，建立科学管理老年人健康的基础数据库，包括老年人基本信息、养老服务信息等，实现社区、医院养老服务24小时在线交互，通过电话、网络、生命体征监控系统等多种现代化技术，实现老年人与社区、医院的互联互通。  二、慢病管理系统方案优点 慢病管理中，医疗器械/药品等生产商均能发挥各自优势，通过向患者提供产品的知识，增强疗效，提升客户满意度。同时,健康服务供应商能作为医疗机构的补充,帮助患者制定健康管理个人计划,促进自我管理，提高生活质量。 1、完善的慢性病健康档案 建立完善的慢性病健康档案，为患者长期诊疗提供详实的数据支持。方便医生和患者对某些症状、并发症、危险因素等进行早期预警、中期控制和后期治疗。慢性病健康档案包括如下内容： 2、先进的远程诊疗、权威的专家资源、知识资源共享 将各地的多家权威医院等的专家、知识库等资源直接与基层医疗机构进行共享。对于重大疾病、慢性病等疑难疾病直接可以进行远程会诊和诊疗、康复指导。基层患者可以通过系统直接由上级权威医院的专家直接进行慢性病的管理。 3、科学的诊疗、康复、回访计划 根据患者自身的实际情况、各种检验检查结果等信息，结合慢性病专业防治方案以及专家自身的诊断和治疗方案。为慢性病患者制定出个性化、切实可行的诊疗、康复和回访计划。对患者今后一段时间内的慢性病干预进行具体的指导。定期自动提醒患者和专家，及时完成相应的工作;并可在当前方案基础上，不断优化调整，提高患者的治疗效果。 4、自动化短信提醒 随着患者量的增加，专家无法对每个患者进行详细、实时的提醒、干预操作。慢性病短信平台根据专家的方案定期对慢性病患者进行服药、锻炼、检查、复诊、病情等多种短信提醒。极大的提高慢性病管理的效率和治疗效果，并且给患者很好的心里感受，从而提高慢性病管理的服务质量。 5、详实的体检信息管理 患者根据需要，将自己的体检结果如实的在系统中进行记录，系统自动生成相关身体检查指标的曲线图。并与慢性病健康档案相结合，为慢性病的诊疗和救治提供有益的支持。 6、先进的运动管理 运动疗法是慢性病治疗的两大基石之一。其原则是：因人而异，量力而为，循序渐进，持之以恒。身体条件好的患者，可以慢跑、跳绳、上楼梯、爬山、骑自行车、游泳、跳韵律操等。系统根据患者的实际情况，由专家制定出适合的运动管理方案，并结合运动仪，以无线方式，直接将运动数据实时的传递到系统服务器。无需复杂的电脑操作，减少患者操作难度。专家根据实时的运动数据，定期对运动方案进行调整，让患者的运动更加科学合理，防治运动过度和不足，为慢性病的治疗提供有益帮助。 7、智能化的饮食管理 结合患者的实际情况，为慢性病患者制动出合理的饮食计划。对患者每天的饮食做出适当的指导，并长期跟踪、调整，系统自动根据食物营养模型和热量模型，自动计算患者摄入食物的营养成分和热量，并可与专家制定的方案进行比较。使得慢性病患者的饮食得以科学、合理的控制。 8、用药及病情管理 患者将自己日常用药情况和病情情况在系统中进行记录，由后台的专家结合慢性病患者的实际情况，对患者的用药和病情进行指导。帮助患者正确用药，更好的进行治疗和康复。 9、专业的慢性病健康教育 系统集成慢性病的成因、类型、治疗、用药、心里、运动、康复等各种相关知识，为慢性病患者学习和了解慢性病相关知识提供健康教育支持。并通过健康教育让慢性病患者能够自我控制、纠正不良、不科学的生活习惯和危险因素，促进患者自觉的配合医生的治疗方案，更好的进行慢性病的治疗。 10、方便、快捷的医患交互 患者可以向专家就慢性病的相关问题进行咨询，专家就相关的问题进行回答。帮助专家和患者进行有效的沟通和交互，为慢性病就诊过程中的各种问题和情况进行交互。  三、慢病管理系统开发的价值 慢病管理以“改进诊疗效果、降低医疗成本”为目标，贯彻慢性病标准诊疗指南，针对慢性病治疗，提倡一体化的病程干预及管理机制。 1、医疗机构提高知名度 慢性病管理平台集成北京等多家著名医疗机构及著名专家资源，可以为基层医疗机构提供有力的支持，从而提高医疗机构的知名度。 1)提高医疗质量 平台提供一套新进、科学的慢性病治疗思路，结合平台内著名专家的治疗实例和经验交流，可充分的提高医疗水平。 2)增加收益 通过慢性病管理系统平台，为患者提供高质量，满意的服务，留住老患者，减少患者流失;对于疑难病症的新患者，通过平台内专家的帮助得到诊疗;平台提供一套新的长期、持续治疗手段，增加一种新的收益途径。 2、医生 1)减轻医生工作量，提高医疗效率 医生不需要再翻阅大量以前的病历资料或询问很多问题来了解患者情况，在平台中可轻松快捷的浏览患者的所有医疗信息和相关指标曲线，定位关心的问题，了解患者全面的情况;对于长期治疗患者，系统提供治疗计划，并定时提醒医生需要诊疗的患者和诊疗内容，帮助医生轻松的对长期患者进行管理。 2)通过医生间的交流，提高医生的业务水平，患者的口碑相传提高医生的知名度 3)增加医生收入 3、患者 1)提高治疗效果、有效的控制病情 通过长期科学的管理，有效的降低、控制血糖，减少并发症的发生。 2)降低就医难度 通过网络GPRS等技术，方便的达到诊疗的效果。减少患者到医院就诊，长途乘车、住宿、挂号、等待等繁琐费时的流程，降低就医难度。 3)节省费用 减少到医院就诊的费用;通过科学的管理，减少患者的药费和住院费用;  四、慢病管理系统方案功能 慢性病管理系统是大数据时代的现代化健康管理平台，“终端+数据+服务”三位一体系统。终端智能化，数据云平台，服务互联化是其基本特点。他通过终端智能化设备，远程采集病人的信息，上传到数据云平台，实现远程诊断分析，并提供相对应的咨询。 1、健康评估：基于医学大数据分析得到的更精准风险预测模型，对患者进行风险评估，筛查高危患者，管理可控风险因素并实现个性化的风险干预。 2、健康随访： 根据不同患者，设置个性化随访方案，自动生成随访任务。 3、健康干预：医患双向互动，实现实时健康干预。 4、健康咨询：针对特定疾病患者进行自动随访，采集他们相应的信息，生成随访报告，极大地降低了医生的工作量，提升了随访效率。 5、健康促进：融合从复杂医学知识库(包括临床指南，医学文献和专家知识)挖掘的最佳治疗路径，和从数据分析找到的最佳临床实践相融合，实现认知决策支持，为患者提供规范化和个性化诊疗。 6、健康监测：支持利用院外健康指标实现健康监护。 7、异常跟踪：自定义设置监测指标及预警范围，及时向医生反馈预警情况。 8、长期管理：方便医生和患者对某些症状、并发症、危险因素等进行早期预警、中期控制和后期治疗。 9、移动端管理：移动端微信应用，支持依从性教育及患者自我监测。  五、慢病管理系统工作内容 负责组织实施社区高血压、糖尿、冠心病、肿瘤病等慢性病患者的筛查、 登记、治疗、随访管理和转诊等，开展慢性病社区健康教育和健康促进工作。 1、掌握社区高血压、糖尿病等慢性病及其危险因素分布的基本情况，根据区/市计划安排，制定和落实社区慢性病社区防治的实施计划。 2、开展社区人群健康教育，为社区人群提供控制高血压、糖尿病等慢性 病危险因素的知识和技能，促进社区人群普遍掌握慢性病防治知识，转变对慢性病防治态度和形成良好的行为习惯。 3、发现、登记社区高血压、糖尿病等慢性病患者，建立慢性病患者健康 档案和管理信息库，对高血压、糖尿病等慢性病患者进行随访管理，并为患者开具健康处方。 4、督促高血压、糖尿病等慢性病患者规律服药及采取合理膳食、运动等 非药物治疗措施，密切注意患者病情发展和药物治疗可能出现的副作用，发现异常情况及时向患者预警，督促患者到医院进一步治疗。 5、早期发现高血压、糖尿病等慢性病患者的危急和疑难情况，并及时转 到上级医院进行救治。 6、对社区高血压、糖尿病等慢性病防治工作进行质量控制和效果评价， 7、开展死因监测及其他慢性病社区防治工作。  六、慢病管理系统APP开发 在移动互联网急速发展的狂潮下，各种移动医疗APP不断涌现，且因其更加普及、量身定制、且易于获取服务等特点，迅速赢得了广大的用户群。在慢病管理领域，特别是那些昂贵且难以管理的类别，如糖尿病、心脏病和肺部疾病等，相关移动医疗APP在远程监控和行为修正等方面的功效，更是已经获得了医院和医生的认可，成为目前一股不容忽视的新生力量。 用户通过慢病管理APP可以自行输入血糖值，也可以使用糖护士外设检测结果。长期记录会显示用户一周、一个月以及三个月的血糖值、平均值。平台提供了一个简单的卡路里计算系统，用户通过输入自己三餐食物种类和食物用量，可以记录一天的卡路里增减，但是食物用量用户难以精准计算，加上烹饪手法、运动激烈程度导致的卡路里浮动软件无法计算出，所以给出的数据仅供参考。 医生咨询慢病管理APP可以按照城市、医院、科室和职称筛选医生进行咨询，也可以按照门诊加号、预约咨询、留言咨询是否收费去筛选医生，医生免费服务较少，收费服务从几十元到上百元不等。在线购药功能通过H5页面进入药房网网站，能买到常见药品和保健用品。  七、慢病管理系统方案特点 慢性病健康管理系统结合，现如今人工和智能系统分析的各种优势条件，在其后续的检测和相应流程完善使用有着更好的功能。对于客户而言，需要预先对比慢性病健康管理哪家口碑好，了解慢病诊断之中的健康价值，依据医师的建议控制病情的发展，合力的采用此类型慢性病健康管理系统为自己的医疗体检项目带来更好的辅助效果。 1、健康档案：可为慢性病病人建立并管理档案，病人档案涵盖病人的门诊、住院、体检、随访、投诉、咨询等各方面档案信息查询、管理。 2、慢病分级：系统根据慢性病不同病种，依据国家慢性病分级评估标准设计，为医院构建慢病病人分级管理。 3、随访跟踪：基于慢病分级，针对不同群体，采取不同的随访方式及干预措施。 4、健康干预：移动端微信应用，支持依从性教育及患者自我监测。 5、科研支撑：建立慢病大数椐，自动生成分析数据，为科学研究和慢病管理提供数据。 6、区域医疗：解决患者需求与基层医生资源之间的供需矛盾，帮助基层医疗机构从风险预防、用药和患者管理多个维度提升慢病管理能力，实现诊疗的规范化和个性化。  八、慢性病管理系统应用对象 单纯对慢性病患者的管理并不能达到慢性病管理的目标,慢性病管理应当延伸到慢性病高危人群的管理，甚至应扩展到慢性病患者心理变化的管理。 另外，人是社会环境的产物，其饮食习惯、行为方式、心理等均与所处的社会环境有关，改变人的行为方式亦需要社会环境的支持，所以，慢性病管理工作中不能忽视社会环境对慢性病患者及高危人群的影响。慢性病管理的对象分为以下3个方面： 1、慢性病患者及慢性病高危人群的疾病危险因素、病程、合并症、并发症等。 2、慢性病患者对其自身疾病的认识程度，患者在患病后的心理变化及生活、行为方式。 3、慢性病患者所处社会环境：生活环境、工作环境、群体环境、社区卫生服务中心环境、所处的社会地位。  九、慢病管理系统发展前景 慢病管理是一个长期的服务，属于医疗服务的衍生，由医院来进行的优势是直接结合电子病历并获得医生建议，而且病人更容易依从医生的指导。我国慢性病患者基数大,且随着老龄化的加速发病率持续升高;长期持续用药、定期复查、定期监测体征数据以及经验分享和饮食调节的需求决定慢病管理最适合互联网化。另外，随着政策推陈出新和技术的不断进步,也支持慢病管理产业的互联网化。与机会相伴而来的是挑战，慢病管理市场潜在参与者众多,使得竞争日趋激烈。相信未来随着技术的革新、产业的发展和患者认识的加深，将解决一个个痛点，使得慢病管理的模式更加完备，行业发展更加迅猛。  |
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