第八届华北血管大会｜孙念峰：主动脉穿透性溃疡的治疗时机和腔内治疗

主动脉穿透性溃疡（PAU）属于急性主动脉综合征的一种，可进展为主动脉夹层或假性动脉瘤，有破裂出血风险，会造成严重后果，应积极加以治疗。2019年9月6～8日，在第八届华北血管大会暨第七届山东（泰山）大血管外科论坛、山东省医师协会血管外科医师分会2019年会（第八届）、国际血管联盟（IUA）血管创伤专业委员会2019论坛上，来自山东大学齐鲁医院（青岛）血管外科的孙念峰主任医师就主动脉穿透性溃疡的治疗时机和腔内治疗作了精彩的演讲。

PAU流行病学概述

PAU常见于主动脉，也可见于其他动脉血管，如髂动脉，肠系膜上动脉等。PAU多发较单发更为常见，好发年龄为60岁以上的老年男性。约80%的PAU患者并存高血压，多伴有弥漫的动脉粥样硬化病变，常见于进展期的动脉粥样硬化病变。

由于动脉粥样硬化斑块破溃穿透内膜或内弹力版，对主动脉中层的侵蚀，PAU具有很高的并发症发生率，往往为多发并伴有主动脉壁间血肿，可进一步发展为主动脉夹层或假性动脉瘤甚至导致主动脉破裂。有报道PAU伴发各种疾病的患者病灶发生破溃的几率为40%，较壁间血肿（30%）或夹层（3.6%～7%）的发生率要高得多。目前，PAU依据StandFord分型，A型为升主动脉及主动脉弓近左锁骨下动脉开口处；B型为左锁骨下动脉开口以远主动脉。临床上弓降部的B型PAU占总PAU发病率的90%，有一种说法是高血压所致的主动脉“板块移动”在主动脉弓降部被放大更易引起主动脉硬化斑块破裂导致溃疡发生。

PAU临床症状

PAU以突然发生的严重、尖锐刺痛为最典型主诉，但是临床约10%的患者无任何症状。研究认为破溃仅局限于内膜层的PAU一般无症状，如果溃疡进展穿透内膜弹力板并侵及中膜，则大部分患者有症状。

根据疼痛的部位可初步判定主要病灶位置，其中心前区的疼痛一般为累及升主动脉的A型PAU，而肩胛骨下疼痛或腹部疼痛则多与累及降主动脉的B型PAU有关。PAU多见于老年人群，常伴有弥散性的动脉粥样硬化病变，此外，老年患者与肌肉、骨骼无关的长期慢性背部疼痛应考虑PAU的可能性。

PAU临床诊断

PAU的症状，体征常常缺乏特异性，明确诊断需依靠影像学检查；多排CT血管成像因其便捷使用性和快速操作性的特性目前是PAU的首选检查方法。主动脉造影虽然能够提供更全面的诊断信息，但因操作准时间较长且不易使用，故无法成为诊断PAU的一线检查方法。超声心动图虽然在诊断主动脉夹层时确诊率高达80%，但对溃疡无法取得高分辨的图像时往往存在很高的漏诊率。胸部X线平片不能作为诊断PAU的检查方法，仅可作为急性胸痛患者的筛查手段。PAU在CTA直接和特征性征象为凸出动脉腔外的对比剂充盈“龛影”，且“龛影”口部与动脉腔相连，可呈“狭颈征”。结合多平面重建（MPR）技术可明确显示主动脉穿透溃疡的位置及开口情况，还可较完全显示特征性弥漫性动脉粥样硬化改变。最大密度投影法（MIP）和容积显示法（VR）可获得血管造影样的投影图像，可清楚显示溃疡的局灶性囊袋样突出及其动脉腔的关系。

PAU临床治疗

PAU的保守治疗主要是控制血压以稳定病灶减缓病情发展。临床药物治疗目标是收缩压达到90～130 mm Hg，心率达到55～70次/分左右。β受体阻滞剂同时具有降低左室压力增高率和收缩压的疗效被推荐为药物治疗PAU患者的一线选择，对有β受体阻滞剂相对禁忌证（例如心动过缓、心力衰竭）的患者可给予短效作用的艾司洛尔。在降低血压的同时需要镇痛，镇静类药物，如仍未达到理想的血压应联合应用血管扩张药物硝普钠。

PAU的外科治疗上没有达成广泛共识。既往的研究认为对有症状的PAU患者应积极手术干预，而无症状的PAU患者可给予药物保守治疗。最新欧洲心脏病学（ESC）指南表明当溃疡深度>1 cm和/或宽度>2 cm，存在高度破溃的风险，无论是否有症状均应给予积极的手术干预治疗。对于溃疡深度<1 cm且宽度<2 cm的患者应在2周、3月、6月密切监测影像学变化，如在监测期内发现溃疡扩展，仍应积极手术治疗。但是，Braven Tlan等学者认为部分PAU可能在病灶很小时就会出现破溃；因此，对高龄患者伴有高危的伴发症、有持续性临床表现或巨大溃疡，及PAU并发主动脉瘤、假性动脉瘤等情况，应尽早接受手术。此外，出现顽固性胸背部或腹部疼痛、逐渐增加的胸腔积液、声音嘶哑、主动脉腔径的迅速扩大等疾病进展的症状和体征，均是需要紧急外科干预的指征。

PAU的腔内治疗主要以覆膜支架主动脉腔内隔绝术为主。近年来，随着血管腔内技术日益成熟并不断完善，覆膜支架植入术已成为治疗PAU的首选方法。此外，腔内治疗可以明显减少早期死亡率、截瘫、肾功能不全、再灌注损伤、手术出血、心脏并发症、肺炎以及住院时间等。

病例分享

病例资料（男性，61岁）

主诉：左胸背疼痛伴发热2月余，加重1月。

查体：一般情况可，生命体征平稳、腹软、剑突下压痛，无反跳痛，肠鸣音活跃，背部脊柱左侧约平T8椎体区域压痛，双股动脉搏动良好。

CTA：胸主动脉局限性突出并局部壁间血肿、动脉管壁钙化。

手术策略：全麻下行胸主动脉腔内隔绝术。

手术过程：术中DSA造影显示左锁骨下动脉远端可见降主动脉穿透性溃疡并夹层形成，其远侧13 cm处亦可见溃疡，随后顺利行覆膜支架植入术。

术后随访：术后患者疼痛、发热消失。半年未再出现疼痛不适，CTA复查显示自主动脉弓至胸主动脉下段可见支架影，主动脉弓处可见条形附壁血栓。

总 结

2014年欧洲心脏病学会（ESC）指南定义的PAU高危患者手术干预指征为：主动脉溃疡直径>2 cm和/或深度>1 cm。对于老年高危PAU患者行腔内治疗操作方便，技术成功率高，死亡率低，安全有效，可改善PAU患者的预后，值得在临床上推广应用。