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编者按 华山医院手外科尝试将健侧自体C7颈神经根移位到瘫痪侧上肢，用于治疗慢性脑损伤后上肢痉挛性瘫痪。该研究于2017年12月20日在NEJM上发表。 
Zheng M-X, Hua X-Y, Feng J-T, Li T, Lu Y-C, Shen Y-D, Cao X-H, Zhao N-Q, LyuJ-Y, Xu J-G, Gu Y-D, Xu W-D Trial of Contralateral Seventh Cervical NerveTransfer for Spastic Arm Paralysis. New England Journal of Medicine 0 (0):null.doi:10.1056/NEJMoa1615208 研究背景:损伤大脑半球而导致的上肢痉挛性瘫痪可引起持久性残疾，本研究将健侧自体C7神经根从健侧移位到瘫痪侧，探究该术式治疗慢性脑损伤后上肢痉挛性瘫痪的效果。 方法:该研究共纳入36例单侧上肢瘫痪超过5年的患者，随机分为试验组(18例，C7神经根移位术+康复训练)和对照组(18例，仅有康复训练)。与基线水平相比，术后12个月Fugl-Meyer上肢评分改善情况是本研究的主要研究结果(评分范围:0-66分，分数越高表明功能越佳)。 结果:试验组瘫痪手臂Fugl-Meyer评分平均升高17.7分，对照组仅升高2.6分(二者之差为15.1分;95%置信区间为12.2-17.9，p＜0.001)。采用改良Ashworth量表评价肌肉僵直的改善情况(该量表涉及5个关节，每个关节的评分范围均为从0到5，分数越高表明肌肉越僵直)，其中组间差异最小的是拇指关节的活动情况(试验组有6位患者改善2个单位，9位患者改善1个单位，3位患者未见改善;对照组仅有1位患者改善2个单位，6位患者改善1个单位，7位患者未见改善，P=0.02)。经颅磁刺激和功能影像分析显示:正常大脑半球的肢体和瘫痪上肢之间产生了连接。术后12个月与基线水平相比，接受神经移位术之手的肌力、触觉阈值、两点辨别觉并不存在显著差异。 结论:此项单中心临床试验中，对因慢性脑损伤导致单侧上肢麻痹超过5年的患者，将健侧自体C7颈神经根移位到瘫痪侧上肢。与单纯康复训练组相比，术后12个月患者上肢功能取得显著改善、肌肉僵直明显缓解。同时，正常大脑半球和瘫痪手之间发生了生理连接。(该研究由中国国家自然科学基金及其他基金支持;中国临床试验登记编号:13004466。) 
图1 健侧C7颈神经根移位术。 于颈底部和锁骨上方2cm处，做一长约15cm的横切口。于锁骨上方暴露双侧臂丛神经。将瘫痪侧的C7神经根于椎间孔处切断，尽可将健侧C7神经根在远端切除，切割点位于其他臂丛神经汇合交点处的近端。将C7椎体的前外侧面钝性分离，食管暴露于椎体的前方，以便构建一个位于脊柱和食管之间的通道。随后将健侧C7神经根的断端，穿行于脊柱前方的通道以到达瘫痪侧。采用神经外膜显微缝合技术，将两个断端直接对接吻合(无支架辅助)。术后，用头臂支架固定瘫痪上肢4周，术后进行与术前相同的康复治疗。 
图2 手术组神经电生理评估 这是一个典型病例的示意图(手术组4号患者)，采用外周神经刺激和经颅磁刺激的手段评估手术前后周围和中枢的连接情况。同时记录健侧和瘫痪侧的桡侧腕伸肌信号。在基线水平(副图A)，健侧上肢仅能对正常大脑半球的经颅磁刺激产生回应(刺激点A，而非刺激点B)。经颅磁刺激损伤大脑半球(刺激点C，而非刺激点D)，在瘫痪侧上肢仅有一个小波幅的动作诱发电位产生。术后第12个月(副图B)，经颅磁刺激正常大脑半球(刺激点E)仍然可以在健侧上肢记录到动作诱发电位。虽然切除了健侧C7神经根，但刺激该侧臂丛神经时(刺激点F)，仍可在健侧上肢记录到一个复合肌肉动作电位(Compound Muscle ActionPotential，CMAP)。图片右侧是主要结果:经颅磁刺激正常大脑半球(刺激点H)，可在瘫痪侧的桡侧腕伸肌记录到动作诱发电位。刺激损伤大脑半球时(刺激点G，与副图A中的C点相对应)，瘫痪侧也可以记录到动作诱发电位。刺激健侧上肢的颈神经(刺激点I，位于神经断端的近端)，瘫痪侧的桡侧腕伸肌可记录到CAMP。上述结果表明:通过C7颈神经根移位吻合术，瘫痪上肢和正常大脑半球之间产生了生理连接。在上述两个副图中，运动阈值(Motor Threshold)以其占刺激最大值(引起肢体反应的最大经颅磁刺激)的百分比表示。桡侧腕伸肌CAMP以神经传导信息表征。于近端刺激产生的电位波幅和潜伏期均被记录下来(副图B，刺激点F和I)。 
图3 手术组功能磁共振成像。 手术组术后12个月BOLD-fMRI显示脑功能变化;该图像系基于手术组所有患者的一项组分析(详细信息见附录)。副图A:当患者主动背伸瘫痪手腕时大脑的激活情况。手术前背伸瘫痪侧手腕时也观察到损伤大脑半球的激活。从术后8个月开始，损伤大脑和正常大脑均可观察到激活态。在术后10个月时，正常大脑的激活情况要强于损伤大脑，且涉及脑区范围更为广泛;但术后12个月时，正常大脑的激活情况比术后第8、10个月时的激活情况弱。副图B:当患者主动背伸健侧手腕时大脑的激活情况。术前，当患者主动背伸健侧手腕时，可在正常大脑观察到激活状态。健侧手腕背伸及其对应的脑激活状况，在12个月的随访中并未见明显变化。在两个副图中，均以手腕的静息态作为对照，采用t值(一项表征每个体素大脑激活强度的统计指标)反映手腕背伸时的大脑激活状况，结果以颜色渐变作为度量(颜色密度范围从0-10，数值越高代表t值越高，在某个体素的激活状态也就越高);蓝色是代表检测手腕，黄色代表瘫痪手腕。 |
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