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篇一:结石入院记录模版 入院记录(一) 姓名:性别: 年龄: 民族:籍贯: 职业: 婚姻: 住址: 入院日期:病史记录日期: 病史陈述者及可靠程度:患者，认为可靠 主诉:右肾区疼痛1小时 现病史:患者于1小时前无明显诱因开始出现右肾区疼痛，呈持续性绞痛， 难以忍受，伴恶心呕吐，呕吐一次，呕吐物为胃内物，无咖啡色液体，无畏寒及 发热，无头痛及头昏，无心慌及胸痛腹痛、无气促，无夜间盗汗，在家未作处理， 遂来我院就诊，收入住院治疗，病程中患者精神、食纳欠佳，大小便尚可。 既往病史:既往有“肾结石”病史1年，否认“肝炎”、“结核”、“伤寒” 1 1/13页 等急慢性传染病史，无手术外伤史，无药物、食物过敏史，无输血史，预防接种 史不详。 个人史:患者出生原籍，未久居疫区，无血吸虫疫水接触史，平素生活起居 尚规律，无特殊不良嗜好，无重大精神疾病创作史。 婚育史:适龄结婚，爱人及子女体健。 家族史:家族无殊病史及类似病史可询。 体格 检 查 体温:36.5?呼吸:20次/分 脉搏:80次/分 血压:100/70mmHg 发育良好，营养中等，自动体位，神清语明，查体合作。全身皮肤、巩膜无黄 染，浅表淋巴结无肿大，头颅无畸形，五官对称，双侧曈孔等大等圆直径约3mm， 对光反射灵敏，耳鼻无溢液，口唇无发绀、咽不充血、扁桃体不肿大。颈软，气 管居中，双侧甲状腺不肿大，颈静脉无充盈。胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动自 如，语颤正常，叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及罗音及哮鸣音。心前区无隆 起，心尖搏动点位于左侧第五肋间隙锁骨中线外侧0.5cm 2 2/13页 处,心界不大,心率80次/分，律齐，心音可，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，未见胃肠形及蠕动波，腹壁柔软，右下腹有压痛，无反跳痛,肝、脾肋下未扪及，右肾区有叩击痛，移动性浊音阴性。肠鸣音正常。肛门、外生殖器无畸形，脊柱、四肢无畸形，各关节活动自如。生理反射双侧对称存在，病理征未引出。 辅助资料:缺 入院诊断:泌尿系结石并感染 医生签名: 篇二:泌尿系结石入院记录 祁 阳 县 长 虹 社 区 医 院 病 历 记 录 科室:外科 姓名:饶春莲床号:13床 住院号: 入 院 记 录(一) 姓名:饶春莲 性别:女年龄:57岁 婚姻:已婚 籍贯:湖南祁阳民族:汉族职业:务农 住址(单位):(转载于:www.XltkWJ.Com 小 龙文档 网:泌尿系结石病历模板)浯溪镇连鱼塘村6组病史陈述者:患者本人 入院时间:2013-01-28 记录时间:2013-01-28 主诉:双侧腰背疼痛，伴尿频尿急，向会阴部放射5小时。 现病史:患者自诉5小时前无明显诱因出现双侧腰背疼痛及下腹部疼痛不适，呈持续性胀痛，伴尿频尿急，向会阴部放射，伴恶心，呕吐两次，为胃内容物，无畏寒、发热，小 3 3/13页 便短赤，未作任何诊治。急来我院就诊。以 “泌尿系结石”收住院治疗。 既往史:既往体健，否认“肝炎”“结核”病史，否认“高血压” “冠心病”“糖 尿病”病史。无食物药物过敏史。 个人史:生于原籍，未去过外地，否认“血吸虫”疫水接触史，无不良嗜好。生活 起居欠规律。 婚育史:适龄结婚，爱人及子女均体健。 月经史:13岁,3-4天/25-28天，50岁绝经。无痛经史. 家族史:家族成员无特殊病史可询。 体格 检 查 T:37.0? P:80次/分 R:20次/分 BP:130/80mmHg。发育正常，营养 中等，急性痛苦面容，自动体位，神志清楚，体查合作，全身皮肤巩膜无黄染，浅表 淋巴结无肿大，头颅形态大小正常，双侧瞳孔圆形等大，光反灵敏。耳廓无畸形，鼻 翼无煽动，口唇无发绀，咽部无充血，双扁桃体不肿大，颈软，气管居中，甲状腺不 祁 阳 县 长 虹 社 区 医 院 病 历 记 录 科室:外科 姓名:饶春莲 床号:13床 住院号: 4 4/13页 入院记录(二) 肿大，胸廓对称无畸形，呼吸运动自如，语颤正常，双肺叩呈清音，双肺呼吸音清晰， 双肺未闻及干湿啰音，心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第五肋间左锁骨中线内侧 ， 0.5cm，触无震颤，心界不扩大，心率80次/分，心律齐，未闻及杂音。腹部平坦 未见胃肠型及蠕动波，腹壁静脉无曲张，腹肌不紧张，双侧腰腹部深压痛，无反跳痛， 肝脾肋下未扪及，肝区无扣痛，膀胱叩痛，双肾区叩击痛，移动性浊音?，肠鸣音 4 次/分。 专科情况:腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹壁静脉无曲张，腹肌不紧张，双 侧腰腹部深压痛，无反跳痛，双输尿管行程有压痛点。肝脾肋下未扪及，肝区无扣痛， 膀胱区叩痛，双肾区叩击痛，移动性浊音?，肠鸣音4 次/分。 门诊资料:缺。 入院诊断:(双肾结石。 医生签名:严三宝 祁 阳 县 长 虹 社 区 医 院 病 历 记 录 5 5/13页 |
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