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什么病案最难得？ 难得的是将自己治疗无效的情况如实记载， 并反思失当处。 医者曹毅，重庆合川人。1997年进入成都中医药大学学习，3年学毕而归，出任公职，但初心不改，公务之余，悬壶乡里，屡屡应手，求治者众。 治冯某，女，61岁。腹胀，头昏，乏力。舌淡，脉沉弱。辨为虚性腹胀，予人参厚朴半夏生姜汤：太子参15g，半夏18g，厚朴20g，茯苓25g，砂仁10g，炒白术12g，木香12g，2剂。 患者服药一天即来复诊，述服上方，腹胀未减，头昏突然加重，心悸心慌，气短难续，乏力欲倒。看起来患者极其虚弱。分析原因，可能与方中下气药有关。 脉沉弱而腹胀，以腹胀为主症，用人参半夏厚朴汤看似没错，但脉沉弱兼头昏，是中气下陷的表现，用下气方药会加重病情，是气化方向判断失误。 二诊从补中益气汤升补中气进行补救。 这里有两个地方值得思考： ①辨证为气虚应该没错，气虚推动无力而腹胀，用人参半夏厚朴汤也应该有效，这是以腹胀为主诉，围绕腹胀进行辨证。 但是，这例患者很可能会以头昏为主诉就诊，而舌脉却不会变，那么方药就绝不会用人参半夏厚朴汤。所以我们要思考患者主诉的意义，当然患者怎样说并不是重点，这里主要指医者对主诉的态度和判断。 ②同样是气虚，腹胀和头昏的用药是不一样的，虽然大法都是补气，但方向完全相反，结果完全不同。气虚而头昏，很可能是气陷不举，用治气虚腹胀的人参半夏厚朴汤就会加重，因为虽然该方有补气的人参，但半夏、厚朴均是下气药。 所以辨正气虚实后，还应辨气机运动的方向。该患者二诊服补中益气汤后，立即得到缓解；三诊时，心悸心慌、气短等症状完全消除，精神饱满，一如常人。 |
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