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【临床表现】身热口渴，腹满便秘，痰涎壅盛，胸脘痞闷，按之作痛，舌苔黄燥，脉沉滑而躁。 【病机分析】本证乃燥屎热结在大肠，痰热壅滞于胸脘之证候。热壅于里，耗伤津液，故身热口渴。大肠燥结，则腹满便秘。痰热壅于胸脘，阻滞气机，乃致胸脘痞满，按之作痛，形成结胸。舌苔黄燥，是痰热上蒸之兆，脉沉滑而躁是燥屎内结，痰热内阻的结果。 【治法】攻下热结，清化痰热 【方药】陷胸承气汤（《重订通俗伤寒论》） 瓜蒌仁六钱（杵） 小枳实钱半 生川军二钱 仙半夏三钱 小川连八分 风化硝钱半 【方论】痰热结于胸脘，燥屎结于大肠，上下俱急，故以小陷胸汤合承气汤，宽胸通肠，上下同治。因厚朴苦燥，故于大承气汤中去之。方中瓜蒌仁清化痰热，兼能润肠通便。半夏配黄连，辛开苦降，化痰宽胸。大黄、芒硝攻下热结。更配枳实行气破滞，宣畅气机，以通达上下。诸药配伍，共奏攻下热结，清化痰热，宽胸通肠之功。 本证与宣白承气汤证均有便秘，亦均有痰热，二者似属相同。然宣白承气汤证是痰热在肺，燥热在肠，故以发热，便秘，喘咳为主证；本证是痰热在胸脘，燥热在肠，故以发热，便秘，胸脘痞满，按之作痛为主证。二者有同有异，治法也有区别。本证与小陷胸加枳实汤证均有便秘及胸脘痞满，按之作痛之证。然小陷胸加枳实汤证是痰热结胸，因其热盛津伤，而致便秘，肠虽燥而无热结，故虽便秘而无腹满。祛其痰热，便秘自解，无须攻下。本证是上有痰热，下有便秘腹满，上下同病，故又须攻下。 【文献选录】 ①“肺伏痰火，则胸膈痞满而痛，甚则神昏谵语。肺气失降，则大肠之气亦痹。肠痹则腹满便秘。故君以蒌仁、半夏，辛滑开降，善能宽胸启膈。臣以枳实、川连，苦辛通降，善能消痞泄满。然下既不通，必壅乎上，又佐以硝、黄，咸苦达下，使痰火一齐通解，此为开肺通肠，痰火闭结之良方。”（《重订通俗伤寒论·陷胸承气汤何秀山按》） ②“温病三焦俱急，大热大渴，舌燥，脉不浮而躁甚，舌色金黄，痰涎壅甚，不可单行承气者，承气合小陷胸汤主之。 承气合小陷胸汤方 生大黄五钱 厚朴二钱 枳实二钱 半夏三钱 瓜蒌三钱 黄连二钱 水八杯，煮取三杯，先服一杯，不下，再服一杯，得快利，止后服，不便再服。” （《温病条辨·中焦篇第十条》） 【按语】本证之治疗，吴鞠通与俞根初均主张用小陷胸汤合承气汤，立义基本相同。但俞氏用小陷胸汤合大承气汤而去厚朴。吴氏则用小陷胸汤合小承气汤，是于大承气汤中去芒硝。两方相较，若以腹满为甚，而燥坚次之，则以小承气汤为优；若以燥坚为甚，腹满次之，则以大承气去厚朴为佳，临床可酌情使用。 吴氏对“三焦俱急”之说，在本条下分注中云：“三焦俱急，谓上焦未清，已入中焦阳明。大热大渴，脉躁苔焦，阳土燥烈，煎熬肾水。不下则阴液立见消亡，下则引上焦余邪陷入，恐成结胸之证，故以小陷胸合承气汤，涤三焦之邪，一齐俱出。此因病急，故方亦急也”。 |
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