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试题回顾： A.间歇心房感知不足 B.间歇心房感知过度 C.间歇心室感知过度 D.心房、心室感知功能未见异常 答案：D 解析： 图中前三个心搏可见两种起搏频率（60ppm和50ppm），PAV间期150ms，R4、R5、R6、R7后可见自身心房事件（黑色箭头处），R4之后VV间期、SAV间期、PAV间期均不等，是起搏器功能障碍还是特殊功能运作？ 选项A，如果存在间歇心房感知不足，那么R4后会按照滞后频率间期规律发放AP，但是R5、R6、R7前均未见AP，显然是起搏器感知到自身心房事件抑制AP发放，故选项A可以排除； 选项C，如果存在间歇心室感知过度，将会抑制VP发放，故选项C可以排除； 仔细测量，R4、R5、R6、R7后VV间期逐渐缩短，R8、R9、R10后VV间期逐渐延长，中间似乎存在一定规律。我们不妨来计算一下： R4后VV间期约1090ms，其前VV间期1200ms，1090/1200≈0.91（频率上升9%） R5后VV间期约990ms，其前VV间期1090ms，990/1090≈0.91（频率上升9%） R6后VV间期约905ms，其前VV间期990ms，905/990≈0.91（频率上升9%） R7后VV间期约820ms，其前VV间期905ms，820/905≈0.91（频率上升9%） R8后VV间期约900ms，其前VV间期820ms，820/900≈0.91（频率下降9%） R9后VV间期约980ms，其前VV间期900ms，900/980≈0.91（频率下降9%） R10后VV间期约1070ms，其前VV间期980ms，980/1070≈0.91（频率下降9%） 选项B，如果存在间歇心房过感知，需要上述规律性过感知心房信号，再通过相应SAV间期触发VP，理论上存在一定可能性，目前排除依据不足。 再仔细观察，缩短的VV间期之间都能发现自身心房事件，而延长的VV间期之间没有，似乎VV间期的变化规律与是否出现自身心房事件有关。 波科公司的节律平滑功能似乎能解释这一现象。我们来看一下这个功能的具体运作特点。 节律平滑功能是波科公司开发的室率稳定功能。它的作用是控制起搏器对心房或心室频率波动导致起搏间期的突然改变而做出的反应。它使用一个之前R-R间期的百分比，增加或降低起搏频率，从而提供“平滑”效应。节律平滑功能不仅仅适用于心室，也同样适用于心房的频率控制。 节律平滑运算法则是确定2个平滑窗口为下一心动周期服务。一个心室频率窗口、一个心房频率窗口，在逐跳计算心率的基础上，控制起搏频率的允许变动范围。当频率上升时，它控制起搏频率的允许增加值，当频率降低时，它控制起搏频率的允许下降值。频率上升或下降的程控范围可以选择为：关闭、3-24% （递增值3%），默认值为关闭，开启后的推荐频率变化值为6%。 图中可见R1-R2的V-V间期1000ms，而R2-R3和R3-R4的V-V间期1200ms，均在房室顺序起搏情况下出现，是波科的频率滞后搜索功能运作。R2是在设定的搜索间期数到了（比如256个心动周期），起搏频率就由低限频率60bpm降低到设定的50bpm，搜索8个心动周期，如果没有自身P波就会回到原来的低限频率或传感器频率。但R4后出现了房早P’波，落在PVARP 250ms之外，如果没有开启节律平滑功能，那么心室将跟踪起搏，后面出现房早的代偿间期，造成短长周期现象，容易引起房性心律失常，节律平滑功能就可以消除这种短长周期现象。遇到可跟踪的提前的自身P波（图中R4后箭头所指处），就抑制心房起搏脉冲的发放，该心房激动没有下传心室，心室起搏将会于心室平滑上升窗口结束时发放，此时看起来像非心房跟踪模式。如果频率允许下降值(RateSmoothingdown)设为9%，频率允许上升值(RateSmoothingup)设为9%；1200ms*9%=108ms。那么下一心动周期：心室窗口（VV间期）=之前的RR间期±RS%，即V-V=1200ms-108ms=1092，所以下一心室起搏的VV间期平滑上升不快于1092ms，平滑下降因为受限于低限及滞后频率间期，不慢于1200ms。R5、R6、R7后均可见自身心房事件且均未下传心室，下一心动周期的VV间期均在前一VV间期的基础上平滑上升9%，即图示994ms、905ms、824ms。R8、R9、R10后未见自身心房事件，下一心动周期的VV间期均在前一VV间期的基础上平滑下降9%，即图示898ms、979ms、1067ms直至滞后频率间期。图中R8、R9、R10的AV间期缩短，是动态AV延迟功能运作的结果，当动态AV延迟功能开启后，起搏器将根据前一个A-A间期或V-V间期（取决于心室事件的类型）的长度，来调整AV延迟的长度。图中是根据V-V间期来调整AV延迟。动态AV延迟，设定最大和最小AV延迟值，和最大感知偏移值（AV offset，默认30ms），动态AV延迟就是PAV，减去AV offset就是SAV，当心率达到上限跟踪频率或最大传感器频率时，就采用最小AV延迟和最小AV offset，当心率达到低限频率或滞后频率，就采用最大AV延迟和最大AV offset，当心率介于两者之间时，由最大跟踪频率与低限频率之差，最大和最小AV延迟值之差的比值来计算当前的AV延迟值。 以上推测是否正确，我们需要程控参数来核实。 从程控参数可知，起搏模式DDD，低限频率60ppm，滞后频率50ppm，上限频率130ppm。开启动态AV 间期功能，设置PAV80-150ms，SAV感知偏移值-30ms。开启节律平滑功能，频率允许变动范围（RS down和RS up）为9%。证实上述推论，故答案为D心房、心室感知功能未见异常，同时排除选项B。 |
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