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ASCVD二级预防需靶目标达标，极高危人群应牢记“1850”。 2019年10月10~13日，第30届长城心脏病学会议（GW-ICC）在北京市国家会议中心盛大召开。10日下午的血脂管理专场上，中山大学附属第一医院董吁钢教授通过回顾最新指南，为大家解读了动脉硬化性心血管疾病（ASCVD）的二级预防。 董吁钢教授 ASCVD极高危人群降脂目标：1850 董吁钢教授介绍，缺血性心脑血管疾病已成为中国人群主要死亡原因，其中主要病因之一就是胆固醇。近年来，对于ASCVD极高危患者（即已明确有动脉粥样硬化斑块），二级预防至关重要。 ASCVD极高危人群包括：急性冠脉综合征（ACS）、缺血性冠心病、血运重建术后、缺血性心肌病、缺血性卒中、短暂性脑缺血发作、外周动脉粥样硬化病等患者。 对于极高危人群，推荐将低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）目标值降至1.8 mmol/L以下，或降至基础值的50%，俗称“1850”原则。 表1. 中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）降脂目标 降低LDL-C靶目标值能否逆转斑块、减少心血管事件？俄罗斯学者对食草动物兔子的研究发现：胆固醇会诱导动脉粥样硬化斑块形成，恢复食草后其动脉粥样硬化斑块逆转。 荟萃分析显示，将LDL-C降至70 mg/dl（1.8 mmol/L）时，动脉粥样硬化斑块开始逆转。 来自《NEJM》杂志的病例报道亦证实强化降脂后，斑块显著逆转。发生亚临床动脉粥样硬化的LDL-C阈值水平约50-60 mg/dl。从目前的目标值出发，血脂的二级预防可以稳定斑块，减少心血管事件。 进一步降低设定的LDL-C靶目标值，能否进一步减少心血管事件、逆转斑块？ 多项研究已证实，他汀降低LDL-C水平与心血管事件风险降低程度呈正相关：LDL-C降低幅度越大，ASCVD发病率和死亡率降低程度就越大。
图1. 2019ESC指南推荐的降脂治疗流程图 虽然欧美指南推荐大剂量他汀，但中国指南并没有极力推荐高强度他汀。2013年发表的HPS-2 THRIVE研究不良反应结果显示，使用同样他汀剂量，中国患者的不良反应超过欧洲患者的10倍，程度也更为严重。 我国ASCVD二级预防血脂异常防治现状DYSIS-China研究发现：经调脂治疗的ASCVD极高危血脂异常患者的LDL-C达标率不足30%。第四次CCDRFS流调证实了中国极高危人群的LDL-C达标率非常低，其中：
以上研究数据提示出我国血脂异常尤其是ASCVD二级预防的防治工作亟待加强。 2019年欧洲最新血脂异常管理指南推荐，对于ASCVD患者二级预防LDL-C目标值更加严格。对于二级预防的极高危患者，LDL-C治疗目标为较基线降低≥50%，以及LDL-C目标值为1.4 mmol/L（55 mg/dl）；对于在服药最大可耐受剂量的他汀药物时，2年内发生了2次不良血管事件（不必与第1次相同）的ASCVD患者，考虑LDL-C目标值为<1.0 mmol/l（<40 mg/dl）。 中国最新版指南是否会追随国外指南，将所有二级预防靶目标值均调整为＜1.4 mmol/L，还有待商榷。期待2019中国胆固醇教育计划专家共识更新会进一步明确超级高危患者靶目标值。 降脂治疗进入他汀 时代，联合治疗是大势所趋。 IMPROVE-IT、FOURIER、ODYSSEY研究证实，非他汀类药物联合他汀降低LDL-C，进一步降低心血管事件。并且人类降低LDL-C水平的手段已从以前的单一他汀干预走向多机制药物联合治疗，更有能力实现LDL-C越低越好的目标。 现有联合治疗包括他汀 依折麦布、他汀 PCSK9抑制剂、他汀 依折麦布 PCSK9抑制剂、他汀 贝特或鱼油、贝特 依折麦布等等。 除联合治疗外，更重要的是长期治疗。因为降LDL-C时间越长，获益越大，应坚持长期治疗，一般情况下不需减少用药。LDL-C降低1 mol/L，ASCVD风险5年降低22%，10年降低28%，40年降低54%。 小 结 1.ASCVD的二级预防有如亡羊补牢，是我们的重要工作之一。血脂控制的首要指标为LDL-C，积极降低LDL-C水平是减少心血管事件、逆转斑块的可行途径，目标值对超级高危人群进一步降低<1.4mmol/L，即“1850”或“1450”原则。 2.联合用药是方向，部分超级高危人群可能需要考虑治疗起始就联合治疗。 3.生活方式调整和药物治疗的依从性不容忽视。 本文首发：医学界心血管频道 讲课专家：中山大学附属第一医院董吁钢教授 |
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