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一、病案简介 孔某，女，59岁。产一流二，自30岁生产后，食纳不香，运动少。 一诊：2002年6月17日 2001年初前因口渴善饥，诊断为“2型糖尿病”，口服降糖西药和养阴清热中药，渴止饥去，但血糖值未降（空腹血糖9.8和餐后2小时血糖13.6），甘油三酯（3.79）。“四力”（精力、体力、消化力、记忆力）锐降，胃胀腹泻，未规范服西药，糖脂控制不良。B超轻度脂肪肝；血压、血尿酸，心电图检查正常。 刻诊：气短，脸黄，纳谷不香，多食则胃胀，大便溏，稍食油腻或不洁即脘胀腹泻，睡眠浅，口不渴，饮水甚少，小便清，皮肤尤其是外阴皮肤搔痒不香，舌稍淡紫质稍胖，有齿印，苔薄白中部略腻，脉细滑三部俱弱。 西医诊断：1、二型糖尿病；2、高甘油三酯血症；3、脂肪肝。 中医辨证：太阴脾虚气弱、痰浊夹瘀。 方药：七叶白术散加减：炒白术30苍术10党参10茯苓15生葛根50山药20藿香5厚朴10桂枝10鬼箭羽10生麦芽30生稻芽30炙甘草5：10剂。每天1剂，水煎服。并告遵生活：适度控制淀粉和脂肪类食物，增加运动和睡眠时间。 二诊：2002年6月27日 原来的降糖西药照服，并遵守医嘱，药后气短减轻，食纳变香，胃胀消失，大便成形，舌脉同前。前方去生麦芽、生稻芽；加补骨脂10生黄芪30：14剂，水煎剂，早晚一次，中午服参苓白术散，共服21天。并嘱遵生活医嘱。 三诊：2002年7月20日 药后“四力”显增，睡眠踏实，脸色润泽，二便正常，糖脂降至基本正常（空腹血糖6.1，糖化血红蛋白5.2餐后2小时血糖6.1，血甘油三酯1.8），脂肪肝消失；舌淡紫苔白润，脉弦细地。效不更法易方：去藿香，厚朴；加芡实10莲子肉10：14剂，早晚服水煎剂，中午服参苓白术散，服21天。并嘱遵生活医嘱。 二、病案分析 1、中药有助西药降糖：本案是中西药同用合力降糖降脂的案例。多数情况下只用西药降糖或中药降糖，都有失偏颇。降糖西药见效快，但只针对多余之糖，而未及生糖之本，且有诸多副作用，如二甲双胍引起的胃肠反应，以及“五力”（精力、体力、记忆力、性能力、消化力）下降。中药降糖立足整体，在补益三阴气血阴阳的基础上，铲除血中痰瘀等类似糖脂，降糖作用虽慢，但寓降于补，甚至纯补以降，且无毒副作用。临床上，正是利用西药降糖快和中药治本的互补作用，不少2型糖尿病的中西医结合治疗可以优势互补，提高疗效。 本案病人因服西药后出现胃胀腹泻频作，“四力”下降等副作用，才求治中医。笔者并没有立马停用西药，而是辨证合用中药，使中西药各行其功，令中西医药相辅相成，效果相得益彰。最后取得了糖脂降、“四力”增的临床疗效。 现在不典型的“三多一少”糖尿病并不多见，相反食少、体胖和口不渴等三阴虚较普遍，其中又以太阴脾虚为多见。乃脾虚不运，水谷精微不为机体所用而为多同余之糖、脂，这些多余糖脂与中医痰或瘀血相类似，反过又会加重糖脂升高。本人曾撰文论述了脾虚是糖尿病发病基础和补脾是治疗糖尿病基本大法的观点。 本案紧扣气短、纳少、便溏，脸黄，口不渴、舌淡苔腻脉弱等脾虚脉症，撇开 “消渴”、“糖尿病”属阴虚燥热的定见，转而从太阴脾气虚弱论治，故而糖脂俱降。 2、七味白术散是治疗太阴脾虚2型糖尿病的效方 七味白术散乃《小儿药证直诀》方，有健脾益气，和胃生津之功。原治脾虚泄泻、肌热烦渴，又有发热者。究其方，四君子汤补脾益气；木香、藿香芳香化浊，理气和胃，降逆生津。而葛根解肌热而除渴生津，治糖尿病当为主药。本方自古都被用来治疗消渴，比如元代赵献可对其备加推崇；李东垣说“不能食而渴者，钱氏白术散倍加葛根治之”；明代儿科大家万全提出，“白术散乃治泄作渴之神方”。因此，七味白术散是笔者治疗脾虚气弱2型糖尿病的常用方。 3、重用葛根和白术 七味白术散治疗糖尿病，须重用葛根和白术。 （1）重用葛根 原方用葛根，意在解肌热、升清气、止泄泻。但《神农本草经》载其“治消渴……起阴气”，以其鼓舞太阴脾清气上升，清升则液长，不寒不热不腻，是一味治疗消渴证效药。现代研究也发现它有护血管和降血糖的作用。但必须重用。成人50克起手，少则难有生津降糖之功。 二是重用白术。为什么白术能降糖，祝谌予认为是白术有“敛脾精”的作用，所谓“敛脾精”，实则使“脾气散精”和“气归精”。精微得布，则无有多余的糖脂产生。即便是口渴，也可通过白术健脾补气，气充而生津止渴。 但古代苍术和白术不分。具体使用时，要注意三点，一是重用。用术的总量在30-50克之间，小则杯水车薪，难以承担“敛脾精”的作用。二是注意炮制，大便溏稀时用炒白术，大便干结或或排便艰涩，或有不尽感者，用生白术。三是苔腻、便溏和脉濡，尤其是苔腻浊时，必须苍白术同用，而且用量是二比一。相对说，白术偏于健脾、苍术偏于燥湿，二相合用，则健脾燥湿两功同时得到加强。笔者认为糖尿病病久、脾湿深在血分，以苍术为佳，苍术配生地善降血糖，尤其是隐性糖尿病；若糖尿病病短较轻，以白术为宜，如白术配黄精，也善降血糖。对于苔腻浊病处血糖损害阶段的糖尿病前期，苍术配生地确实有效。对于脾虚糖高者，一般可苍白术同用。 至于方中人参、茯苓和甘草，虽为补益，但用量宜中，过量则有甘壅碍脾之嫌。同理，方中木香调气、藿香化湿，意在遂脾之用，灵动全方，用量宜小。 4、用药要加减：气短懒言，汗多易感冒，此气虚明显，加生黄芪；苔腻浊中根部明显，此痰湿明显，合陈平汤（平胃散合二陈汤）；口干喜热饮，或大便溏结交替出现，或食欲好但稍多食则胃脘撑胀，舌边尖红，此兼脾阴虚，加山药，石斛，花粉；得冷则胃中不适，肠鸣漉漉，此胃中有寒者，加干姜、荔枝核；舌苔黄腻，大便粘滞或解不尽，此夹有湿热，加黄连，半夏，陈皮；腰酸腿软，夜尿较多，性能力下降，此少阴肾气虚弱之证，加山药、芡实、地黄、黄精、仙灵脾等。 （3）依经验加药：对于脾虚气不摄精引起的糖尿病，要加补太阴脾气药，如山药，芡实，莲子，麦冬；对于大便实，尿糖较高，依施今默先生经验，用苍术合玄参；如瘀血明显，舌下静脉紫曲，舌紫晨痿，舌暗，或病时较长，加丹参、葛根、鬼羽、天花粉；血糖较高，口干，舌嫩红，大便少稀，用生地、山药，兼气虚如汗多，气短乏力再加生黄芪；口干明显，即便饮水不多或渴喜热饮，可短期合用白虎汤。 曾庆明 省名中医、市名中医 原深圳市罗湖区中医院院长 主任中医师 教授 博士研究生导师 深圳市现代经方全科中医临床领军人物 |
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